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    孕期健康教育培训教材

    时间:2019-05-16 15:49:38 来源:早教700网 本文已影响 早教700网手机站

    孕期健康教育培训教材
     
    (教师用书)
     
     
    编者  (按姓氏笔画排序)
     
    丁  辉       王山米      王  琪
    王惠珊       白  剑      许宗余
    连光利       陈  倩      张惠琴
    范  玲       姜  莹      郑日昌
    唐  仪       曹  彬      高亚莉
    渠川琰       黄醒华      崔玉华
    游  川       赖建强      樊  欣
     

     

     
     
     
    前  言
     
    为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法,普及孕期保健知识,提高胎儿期保健及家庭科学育儿水平,卫生部妇幼保健与社区卫生司于2004年启动了孕期健康教育项目,旨在探索加强孕期健康教育的工作机制,推广普及项目成果,逐步提高全国孕期健康教育水平和服务质量。该项目由中国疾病预防控制中心妇幼保健中心具体组织实施,并得到惠氏药厂的支持。
    项目实施以来,各试点机构改善孕期宣教环境,配备必要设备,拓展服务内容,提高了孕期保健和胎儿期保健的综合服务能力,受到广大群众的欢迎,并为其他医疗保健机构开展孕期健康教育工作积累了宝贵经验。根据孕期健康教育工作需要,由妇幼保健中心组织专家开发了本培训教材。教材从孕前到产褥期六个阶段,在母体胎儿生理变化、营养指导、心理调试、保健要点、常见问题防治及指导五个方面进行了详细的论述,并且增加了互动教学方法。该培训教材已通过各项目单位试用并修改、完善,供医务人员在开展孕期健康教育时参考使用。
     
     
    二〇〇八年十二月十六日
     
     
     

    目    录
    第一节 怀孕前的准备 …………………………………………………1
    一、最佳生育时机.... 1
    二、身体健康准备.... 2
    三、营养准备.... 2
    (一)孕产妇营养的重要性... 2
    (二)维生素、矿物质与妊娠... 4
    (三)平衡营养... 5
    (四)孕前营养指导... 6
    四、丈夫参与.... 8
    五、特别关注.... 9
    (一)准孕妇本身... 9
    (二)应回避的环境... 10
    (三)应关注的疾病... 12
    第二节 孕早期  ………………………………………………………14
    一、母体、胎儿生理变化.... 14
    (一)母体生理变化... 14
    (二)胎儿生长发育... 15
    二、营养指导.... 15
    (一)孕早期膳食要点... 15
    (二)膳食构成和营养建议... 16
    (三)孕早期食谱举例... 16
    三、心理调试.... 17
    (一)孕妇的心理特征... 17
    (二)妊娠呕吐产生的原因... 18
    (三)对母儿的影响... 18
    (四)对策... 18
    四、保健要点.... 19
    (一)孕妇保健... 19
    (二)丈夫参与... 21
    五、常见问题的防治及指导.... 24
    (一)正确处理先兆流产... 24
    (二)常见致畸因素... 24
    (三)孕早期性传播疾病... 27
    (四)孕早期阴道出血、腹痛的诊治... 28
    第三节 孕中期  ………………………………………………………29
    一、母体、胎儿生理变化.... 29
    (一)母体生理变化... 29
    (二)胎儿生长发育... 30
    二、营养指导.... 31
    (一)孕中期膳食要点... 31
    (二)膳食构成及食谱举例... 31
    三、心理调试.... 32
    (一)孕妇的心理特征... 32
    (二)焦虑产生的原因... 32
    (三)对母儿的影响... 33
    (四)对策... 33
    四、保健要点.... 33
    (一)生活与环境... 33
    (二)孕中期体操... 35
    (三)胎教... 39
    (四)丈夫参与... 41
    五、常见问题防治及指导.... 42
    (一)孕中期常见问题... 42
    (二)孕期疾病... 43
    第四节 孕晚期  ………………………………………………………47
    一、母体、胎儿生理变化.... 47
    (一)母体生理变化... 47
    (二)胎儿生长发育... 49
    二、营养指导.... 49
    (一)营养要点... 49
    (二)膳食构成及食谱举例... 50
    三、心理调试.... 50
    (一)孕妇的心理特征... 50
    (二)焦虑产生的原因... 51
    (三)对母儿的影响... 51
    (四)对策... 51
    四、保健要点.... 51
    (一)生活与环境... 51
    (二)孕晚期体操... 53
    (三)丈夫参与... 56
    五、常见问题防治及指导.... 58
    (一)产前出血... 58
    (二)胎儿宫内生长受限... 58
    (三)早产... 59
    (四)多胎妊娠... 60
    (五)巨大儿... 60
    (六)过期妊娠... 61
    (七)分娩方式的选择... 61
    第五节 分娩期  ………………………………………………………63
    一、母体、胎儿生理变化.... 63
    (一)母体生理变化... 63
    (二) 胎儿生理变化... 65
    二、营养指导.... 65
    三、心理调试.... 66
    (一)产妇的心理状态... 66
    (二)产生的原因... 66
    (三)对母儿的影响... 66
    (四)对策... 67
    四、保健要点.... 67
    (一)分娩镇痛... 67
    (二)陪伴分娩... 70
    (三)丈夫参与... 72
    五、常见问题防治及指导.... 74
    (一)胎膜早破... 74
    (二)胎儿窘迫... 74
    (三)产后出血... 75
    第六节 产褥期  ………………………………………………………76
    一、母体、新生儿生理.... 76
    (一)母体生理变化... 76
    (二)正常新生儿特点及保健... 76
    二、营养指导.... 79
    三、心理调试.... 80
    (一) 产妇的心身特征... 80
    (二)产生的原因... 80
    (三)产后常见的情感障碍... 80
    (四)对策及治疗... 81
    四、保健要点.... 82
    (一)生活与环境... 82
    (二)产后养生健体操... 85
    (三)丈夫参与... 89
    五、常见问题防治及指导.... 90
    (一)晚期产后出血... 90
    (二)产褥感染... 90
    第七节 互动教学方法  ………………………………………………92
    一、准爸爸学习班.... 92
    二、心理沟通.... 92
    三、模拟分娩.... 93
    四、母乳喂养小组活动.... 94
    五、婴儿护理小组活动.... 96
     

    第一节 怀孕前的准备

    一、最佳生育时机

    结婚后,组成了一个幸福、美满的家庭。夫妻间共同的愿望就是拥有一个健康、漂亮、聪明的孩子。生育是一个家庭中最重大的事件,夫妇双方在各个方面都应做好充分的准备。如果结婚后不准备要孩子,就应该选择适宜的避孕方法。尽量避免意外妊娠。首选避孕方法为安全套,一旦避孕失败,不会影响胎儿的发育。如使用口服避孕药,最好停用半年后再考虑要孩子。双方学习工作的安排、经济情况、住房条件、身体状态等各方面都应该考虑充分。夫妇双方在准备要孩子之前还应该考虑到以下情况,妻子怀孕后会出现形体的变化、饮食的变化、情绪的变化、生活习惯的变化等等。宝宝的到来还会使夫妇之间的生活和感情空间发生变化。当丈夫和妻子组成了家庭之后在决定要孩子的时候,双方应达成一个共识:对腹中的胎儿具有平等的责任,夫妻双方应商定好各自的角色。应共同分担抚养孩子的责任,给孩子提供一个愉快稳定的环境。但是,究竟在什么时间生育最好呢?
         男性生育的最佳年龄是25岁~36岁,有证据表明男性在最佳年龄产生的精子质量最高,生命力最强。如果男性的生育年龄过大,所生育的孩子先天性畸形和遗传病的发病率也会较高。
         女性生育的最佳年龄是24岁~29岁,有证据表明在女性最佳年龄生育的孩子死亡率最低。一般来说最好不要超过35岁,超过35岁的孕妇称为高龄孕妇。高龄孕妇往往都是由于某些原因导致生育计划受阻,如组成家庭较晚、再婚、第二个孩子的生育,间隔的时间最好在2~3年以上,如果第一胎是剖宫产分娩,第二胎则要选择2~3年以后才比较安全。某些高龄夫妇有多次流产史、异常孕产史、本身患有疾病等。因此,家庭中要慎重做出生育计划。为了得到一个健康、聪明的后代,除了要在最佳年龄怀孕以外,未来的父亲首先要放弃一些不良的嗜好,如吸烟、喝酒等等。加强对自己性行为的责任感,预防或控制性传播疾病的感染和蔓延,做到计划受孕,避免意外妊娠,以避免不良环境因素对未来胎儿的影响。

    二、身体健康准备

    先做重要的事:对于准妈妈来说,怀孕期间是一个计划未来的理想机会,她可以仔细看看家庭的环境,想一想这个问题:要怎样管这个家才能使家人和自己受益? 未来的三人世界是怎么样料理?
    理家的良方,是既能把家务做得井井有条,又能随机应变。适当的起居习惯和健康的生活方式能使父母亲和小孩的日常生活都大为改进。从孕期开始逐步建立和形成这种生活习惯也是训练孩子的开端。切记小孩的安全感基于井然有序的常规,也由于他知道他可从周围的环境得到什么以及周围的环境也期望他做些什么。
    把家庭弄得井井有条,一个家庭应该舒服、整齐清洁和卫生。家里不零乱,就会令人感到舒服,容易清洁;容易清洁就比较卫生,因为细菌是在有灰尘的垃圾的地方聚集滋生的。在分娩前把家里充分地清洁和整理一下也是十分重要的。让家里的新成员出生后就回到清洁舒适的家。
    理一个家,大部分的辛劳都由手、脚和背来承担。因此,能减少辛劳的任何设备都值得购置。最贵的设备未必都是最好的。选择时务必谨慎,先要肯定准备购置的设备确实能节省时间和精力。如洗衣机,随时可提供热水的热水器,提供清洁饮用水的饮水机。例如,熨衣架需要稳当结实,而且还可调整高度,这样才能坐下来熨衣服。做准妈妈的人要有一个原则,能坐的时候最好不要站。安排工作台面的高低,使自己不管站立或坐下都感到舒服。购置的电器不要在使用时发出恼人的噪音。上面所谈的几点都能减少时间、精力、紧张和辛劳,使母亲和家人更愉快。

    三、营养准备

    (一)孕产妇营养的重要性

    1.营养的定义
         营养是人体为了维持正常生理、生化、免疫功能,以及生长发育、新陈代谢和修补组织等生命现象而摄取和利用食物的综合过程。
        2. 人体必需的营养素
         七大类即蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水和膳食纤维。
    3.营养不足对孕妇的影响
         (1) 营养不足性疾病如缺铁性贫血,严重时还可并发贫血性心脏病,缺钙和VitD致骨软化病、手足搐搦症、此外还可有低蛋白血症、低血糖等。
         (2) 容易诱发妊娠并发症如妊娠高血压综合征、早产、胎膜早破、感染等。(如钙、锌、碘、硒缺乏时)
    (3) 分娩时容易有子宫收缩乏力、难产、产后出血等危险。
    (4) 产后易患产褥感染、乳汁不足等。
    4.营养不足对胎婴儿的影响
    (1) 胎儿在子宫内生长发育受限制。
    (2) 影响智力的发育。
    (3) 先天缺陷。
    (4) 胎儿死亡率增加。
    5.营养过剩的影响
    (1) 影响孕妇的健康
    热能营养素摄入过多,使热能除了生理需要消耗外,多余的就会转变成脂肪,堆积在体内,久而久之成为肥胖者,而肥胖是与高血压、心血管病、糖尿病密切相关的。
        脂肪摄入过多,除了肥胖外还会有高血脂、高胆固醇血症、糖尿病。无机盐如钙摄入过多容易造成肾结石。钠摄入过多则可致高血钠,好发高血压。维生素A、D过量会有中毒。碘过量摄入可致高碘性甲状腺肿,甲状腺机能亢进等。
    (2) 增加难产率、手术产率和产后出血率
    (3) 影响胎婴儿的健康
    过多的热能营养素使胎儿生长发育加速,成为大于胎龄儿,造成难产,出生过程中容易有产伤。巨大儿出生后容易有低血糖、低血钙、高胆固醇血症等合并症。也是成年患肥胖、糖代谢异常、高血压等潜在因素。如某些氨基酸摄入过多,造成营养不平衡时可致胎儿生长限制、畸形及智力障碍。母鼠喂食过量的淀粉可造成胎鼠先天性白内障、脑细胞减少、体重下降。维生素A过多会致流产、无脑儿、眼畸形、脑裂、唇裂。维生素D过多会致多脏器钙化等。

    (二)维生素、矿物质与妊娠

         1.叶酸补充
         叶酸缺乏可造成巨幼红细胞贫血。妊娠时叶酸缺乏可使妊娠高血压综合征、胎盘早剥发病率增高,还可影响胎儿在子宫内的发育,造成早产和低体重儿。叶酸缺乏是引起胎儿畸形主要是无脑儿、脊柱裂、先天性心脏病的主要原因,在补充叶酸后这些畸形可减少80%左右。目前推荐从妊娠前三个月至妊娠后三个月,每日补充叶酸0.4毫克。
         2.孕妇补钙
          钙的生理功能十分重要,不仅影响骨骼、齿的形成、影响骨密度,而且钙是调节骨骼肌、心肌、平滑肌收缩及神经兴奋的重要物质,还参与凝血过程。钙与某些疾病有关如高血压、男性不孕、精子质量差等,补钙还可降低结肠癌的危险。孕妇缺钙可引起新生儿骨密度低,影响胎儿的骨发育。母亲钙摄入量高,乳汁中钙也较高,有研究报告充足的钙还可维持乳汁不减少。目前推荐孕期需摄入钙每日1200~1500毫克,哺乳期每日1500毫克。 
         3.孕妇补铁
         铁缺乏可引起贫血,贫血可使工作及学习能力下降,在儿童可引起心理活动、智力的损害,认知能力降低。铁还和机体的免疫和抗感染能力有关,铁缺乏使抵抗下降,容易感染。孕妇缺铁除本身贫血外还可造成流产、早产、胎儿发育障碍和宫内缺氧,产褥感染率也增加。铁缺乏还影响维生素A、碘的代谢。目前中国居民膳食铁参考摄入量中建议孕中期25mg,晚期35mg,乳母25mg。
         4.孕妇补碘
         孕妇缺碘可造成甲状腺肿,甲状腺功能低下,可造成流产、先天畸形、死胎。碘缺乏孕妇妊娠高血压综合征、早产、胎膜早破等并发症比不缺碘的孕妇要多。胎儿严重缺碘时可有克汀病,表现为智力落后、聋哑、斜视、痉挛性瘫痪、粘液性水肿,侏儒等表现。新生儿期缺碘可造成甲状腺肿,甲状腺功能低下而影响智力发育。中国居民膳食营养素参考摄入量中孕妇和乳母为200微克/天。碘的安全摄入量是150~800µg/天,过量补碘可造成甲状腺机能亢进(称碘性甲亢)。     5.孕期补锌
         缺锌可造成胎儿多种畸形,如染色体异常、脊柱裂、无脑儿等,还影响脑细胞的数量,因此孕早期应有足够的锌补充。妊中期一直至哺乳期缺锌可致胎儿及婴幼儿生长发育落后,也应注意补充。目前推荐孕早期补锌每日11.5毫克,中期、晚期为每日16.5毫克,哺乳期每日21.5毫克。
         6.维生素A、D的补充
         维生素A缺乏可使机体免疫功能降低,还影响骨质代谢,致骨膜骨质过度增生,骨腔变小,压迫周围组织,产生压迫症状。维生素A还有抗癌防癌作用。维生素A影响男性精子的生成及女性雌激素的分泌,维生素A缺乏时可致男性及女性不孕,怀孕后可使胚胎发育不良而流产、先天畸形和胎死宫内。维生素D缺乏可产生佝偻病、骨软化、骨质疏松。中国居民膳食维生素D推荐摄入量孕妇为:妊娠中晚期为10µg/天即400IU/天,乳母也是10µg/天即400IU/天。

    (三)平衡营养

         各种营养素有不同生理功效,相互之间有协同作用,也有制约作用,因此某些营养素过多或过少均会影响身体健康。营养的主要来源是膳食,为保证孕妇、乳母及下一代的健康,孕妇、乳母尤其需要合理、平衡的营养。
    1.中国人平衡膳食宝塔
     

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

         2.中国人体重标准:
         体重指数:(BMI)=体重(公斤)/身长(米)2
         体重过低:<18.5
         体重适中:18.5~23.9
         超    重:24.0~27.9
         肥    胖:≥28.0
          
    3.不同能量需要膳食的各类食物参考摄入量
     
    食物种类
    g/d
    低能量(轻体力劳动
    或肥胖或超重者)
    约1800 Kcal
    中等能量(中体力   劳动或体重适中者)
    约2400Kcal
    高能量(重体力劳动
    或体重偏低者)
    约2800Kcal
    谷类 300 400 500
    蔬菜 400 450 500
    水果 100 150 200
    豆类及豆制品 50 50 50
                 
     

    (四)孕前营养指导

    1.孕前咨询中对肥胖者的建议(BMI≥28.0)
    (1)合理安排饮食
    在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量,原则是低能量,低脂肪,适宜优质蛋白(如鱼、蛋白、豆制品、鸡肉、牛奶等)和复杂碳水化合物如谷类食物,增加新鲜蔬菜与水果。碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供热能的比例分别为60~65%,15~20%,25%,以减少脂肪(如肥肉、内脏、蛋黄、硬果、植物油等)为主。
    (2)运动和锻炼
        以中等或低强度运动为好,如快步走、慢跑、羽毛球、乒乓球、跳舞、游泳、汽车等。活动30分钟可消耗能量100~200Kcal,需量力而行,有病如心血管病、高血压病时要注意安全,选择运动方式一般从小运动量开始,每日30分钟,待适应后增加到30~60分钟,如每次活动超过10分钟,分几次活动,活动的总时间可累加。出现以下症状应停止运动:
    ①心跳不正常,如心率明显加快,心律不齐,心悸;
    ②胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感;
    ③眩晕,头痛,冷汗,昏厥,意识障碍等;
    ④气短;
    ⑤身体任何一部位突然疼痛、麻木;
    ⑥一时性失明或失语。
    (3)健康饮食行为
    ①每餐不过饱,7~8成即可;
    ②不暴饮暴食;
    ③细嚼慢咽,延长进食时间;
    ④挑选食物,特别挑选低脂肪食品;
    ⑤用小餐具进食,增加满足感;
    ⑥按进食计划把每餐食品计划好;
    ⑦可少量多餐完成每日计划,可减少“饥饿感”;
    ⑧最好记录“进餐日记”,活动记录;
    ⑨准备怀孕前三月服用多种维生素或叶酸;
    ⑩妊娠后不主张减肥。
        (4)药物减肥
    此种减肥不是为美容,而只是为减少肥胖而导致疾病的危险性。在上述三种治疗无效时用。准备近期妊娠的妇女不用药物减肥。
     
    2.对体重过低者孕前咨询(BMI<18.5)
        ● 纠正厌食、挑食、偏食习惯,减少零食;
        ● 停止药物减肥;
        ● 检查潜在疾病造成的营养不良,如血液病、心血管病、肾脏病、糖尿病、结核等;
        ● 检查有无营养不良性疾病,如贫血、缺钙、缺碘、维生素缺乏等,如有则需治疗相关疾病,如无明显缺乏,妊前三个月起补充多种维生素、矿物质或叶酸;
        ● 按介绍的膳食金字塔指导进食,增加碳水化合物、优质蛋白、新鲜蔬菜水果等,脂肪按需要量不宜过多;
        ● 禁烟、酒及成瘾药物,如可卡因、大麻等毒品;
        ● 最好让BMI到理想标准即BMI为18.5~23.9再怀孕。
      
    3.对正常体重的孕前咨询(BMI为 18.5~23.9)
        ● 按介绍的膳食标准适当调整目前饮食的成分,创造更好条件来适应妊娠,如增加优质蛋白(如奶、蛋瘦肉、鱼、虾、豆制品等);
        ● 一日三餐要保证,不要不吃早餐,进早餐可以减少血液粘稠,胆汁粘稠等危险,也可避免午餐进食过多,保证良好的饮食习惯;
        ● 妊前三月增加多种维生素或叶酸补充;
        ● 调整运动量,以中等强度运动为宜;
        ● 夫妇禁酒、戒烟、戒成瘾药物。

    四、丈夫参与

    男性在计划生育、生殖保健工作中有着重要的作用,应与妇女分享和承担同等的权利和义务。提倡男性参与是为了促进男女平等,使男性在计划生育、抚育孩子和承担家务劳动等方面共同分担责任;是为了使男性更关心妇女的需求和健康并协助作好妇女的生殖保健工作,促进妇女的生殖健康。
    当丈夫和妻子组成了家庭之后,夫妻双方应共同分担抚养孩子的责任。在决定要孩子的时候,双方应达成一个共识:对腹中的胎儿具有平等的责任,夫妻双方应商定好各自的角色,给孩子提供一个愉快稳定的环境。
    每个丈夫在孩子出生等生活基本问题上都需要扮演一个积极的角色,要感到自己也在作贡献,甚至为能与妻子一同做某些事而感到兴奋。虽然妻子怀孕以后丈夫常要面对更艰难一些的工作,投入许多的责任和时间,但这同时也带来不可估量的快乐、满足和幸福。妻子常常希望从丈夫那里得到勇气和支持,特别在分娩时,丈夫陪伴会让妻子增加信心和安慰。父亲的角色不是从孩子出生那一天才开始,从准备怀孕到一个新的生命从腹内诞生之日起,丈夫就已经开始向父亲的角色转变了。
    妊娠、分娩是夫妇共同的事业。“家务和育儿是女人的事”,这是从前的说法。如今,职业妇女在不断增加,妻子同丈夫享有同样的社会地位和社会职责,育儿已成为夫妇共同的事业。
    男性与女性不同,自已的身体并不发生变化,很难产生实感,但丈夫的坚强、聪明与关爱在妻子日益脆弱的时候显得非常重要,因为此时在女人与孕妇的眼中“爱”是一个整体,希望了解丈夫的感受与设想,希望与丈夫一起参与、分享怀孕这人生历程中的特殊阶段。所以,当胎儿在妻子的腹中孕育生长的时候,当妻子的行动越来越不方便的时候,也正是丈夫大显身手的时候,妻子需要丈夫的爱,胎儿需要在父母的浓浓爱情中健康成长,丈夫也会在为人父母中感受到无以伦比的人间亲情,及这份亲情所带来的快乐。丈夫也会在这个过程中逐渐成熟。付出与收获同步。
    在新婚期,丈夫应了解此时新的家庭刚刚建立,需要做很多事,也需要互相适应,不宜马上要孩子。丈夫应与妻子商量,主动使用避孕套或采用其它短期避孕方法。
    在决定要孩子前,夫妇双方还要注意身体,保持良好的健康状况,多吃富含营养的食物,适当锻炼等,丈夫应加倍关心、体贴妻子,要多注意夫妻双方感情的协调。
    妻子18岁以前和35岁以后怀孕会增加母亲和婴儿的危险,多次怀孕不利于妻子的健康,若妻子做了人工流产,至少应间隔6个月以后再怀孕。
    夫妇一方患有生殖道感染,双方都应到医院检查、治疗,治愈后方可怀孕;患有严重疾病,如:肝炎活动期、严重心脏病、肾病、高血压、糖尿病,要积极采取措施避免怀孕。
    另外,烟草、药物、X线、酗酒等会影响精子的质量,影响妊娠,所以丈夫在受孕前要避免接触,特别是要戒烟、戒酒。

    五、特别关注

    (一)准孕妇本身

    年龄<18岁或者≥35岁生育,易发生妊娠并发症、难产,后者胎儿易患染色体三体症等;身高低于145公分,生育时易发生难产等;体重<45公斤或者>70公斤;按体重指数(BMI)计<18..5或者>23.9者,过于瘦小或肥胖均易难产,矮胖者(BMI>23.9)易患妊娠高血压疾病;躯体歪斜、走路跛行、可疑腰部及以下脊柱、骨盆、下肢等部位有伤残,容易影响分娩进程发生难产。
    其他残疾人,如聋哑、盲人等,由于工作安排方便,常使同样残障患者相遇于同一工作岗位上,因而产生感情结成佳偶。她(他)们均已深刻体会到残障的痛苦,因而更希望子代健康,为她(他)们做好孕前咨询保健极为必要。需要分析他们残障的原因是先天还是后天,是遗传还是环境,从而得知后代发生残障的机率,还需要看有没有产前诊断的方法等等,这些将影响到后代质量,需要特别关注。尤其当患者不主动作婚前保健时,必须做孕前保健,以保障未来家庭幸福。

    (二)应回避的环境

    目前国内外科技发达进步很快,在发展过程中总会有许多未被认识的问题存在。现在大家都感到不孕不育的人增多,小儿患白血病的增多等,当提到原因时,大家脱口而出的就是“环境污染”。因此,尽量多知道一些,多预防一点,可能会有些好处。在临床和保健工作中,过去较少注意这些问题,不断提高实属必要。现仅简要提及几点常见问题供培训及咨询参考,并借此引起对这方面的关注。
        1.装修污染
    这是目前人民生活中常遇到的情况,尤其是新婚或准备迎接宝宝,建立美满小家庭的人都在做或正准备做的事。装修中,常见污染物苯、甲苯、二甲苯、甲醛。前三者是常用的有机溶剂,并常同时存在于许多环境中。单接触其中一种且量较大时,对女性有生殖方面毒性;混合接触时对男女双方均有明显危害。男性精子质量下降,女性接触可致妊娠流产、胎儿畸形,幸存者发育迟缓、弱智及增加妊娠并发症如贫血、妊娠剧吐、妊娠高血压疾病等发病率。这类物质存在于如油漆、染料、乳胶等建筑材料、装饰材料、人造板家俱的溶剂、粘合剂中,其使用过程可污染居室空气,对人体有害,妊娠期更可危及胎儿。房屋装修中还常有甲醛污染,浓度高时会造成男女不育或男性精子畸形,女性妊娠期可致并发症增多,并还有致癌作用。
    因此,如装修房屋以初夏好,然后空放二个月,通风,使有害物质释放达到正常水平;如过秋冬装修或购进新家俱,最好空放半年后排除污染。必要时可请有关方面帮检测一下空气中有毒有害物质含量,以免“金屋”中藏“妖”了。
    2.环境中的铅污染
    要了解准孕妇及其丈夫们的职业,这常是铅污染的主要来源。不论男女任何一方在含铅作业环境中工作,均应嘱孕前去医院职业病科进行血铅检查,如果血铅量偏高,应令欲生育者离开该环境数月后复查,正常后再怀孕,女方怀孕后则暂不要再接触,可暂调其它工作,直至停止哺乳。生活中如汽油,松花蛋、唇红膏等常含铅。即使注明“无铅”者,也要避免采用伪劣产品,实际经检验仍含有铅,怀孕时不要接触。铅对男性的危害是使精子数量减少,活动力弱,畸形率增加;对女性影响其性腺内分泌轴,从而影响了月经和生育。不论男女哪方生殖功能受损,均可导致妊娠期疾病增多,胎儿有病或畸形,妊娠结局不良,严重者可致不孕不育。如果怀孕妊娠并发症增多,如妊娠高血压疾病、自然流产、死产、出生缺陷儿、低体重儿等。产后哺乳期乳汁中也可有铅而致小儿发生铅中毒,故母亲应避免铅污染至哺乳结束。
    3.环境中的汞污染
    汞是一种用途很广的元素,又是一个有毒物质。近年来化妆品应用广泛,如面膜、增白剂等中常含有汞,因而增加了汞进入人体的机会。工业、农业、科技、交通、医药等工作领域也常用汞,因而又常为职业污染的一个来源。.但是汞对男女性生殖功能均有不良影响。汞可以使男性精子质量下降,如怀孕患自然流产、早产、围产儿死亡及妊娠高血压疾病的机率明显增高。有时汞接触量对女性并未超过国家规定标准,但都有出现了月经紊乱。经前期紧张症及痛经率增高,表明女性对汞耐受力较差。故如接触汞的女性出现以上症状,需考虑与汞有关,并应及时检查及避开,过一段时间体内蓄积的有害元素会自然下降以致正常。小儿不论在宫内或哺乳期接触了汞,可以出现低出生体重,畸形等,甚至长大后仍有神经精神症状,表明为汞中毒造成。因其有蓄积作用,故应于孕前检查,使妇女在受孕时,体内没有超量的汞元素才好。
    4.碘缺乏环境
    碘是人体必须元素,而我国有较大范围的碘缺乏地区。一般认为每一升饮水中含碘达到5ug或以上即不是缺碘区了。目前我国采用碘盐补碘,每一克盐中含碘元素20~50ug,平均35ug,如每人每日食碘盐6克,可得碘元素210ug,对人一天需要量已足够(中国营养学会2000年推荐每日膳食营养素摄入量对轻劳动成年女子碘摄入量150ug)。对不缺碘地区每日摄入碘有余也可从尿中排出,除非碘高地区,如再摄入较多碘对身体也有害,故应控制。但缺碘地区常为较贫嵴地区,人民生活较贫困,又常食便宜盐而不肯食碘盐,加之又缺少海带菜、海产品等,因而严重缺碘,危害极大。孕前孕期均缺碘可使小儿弱智,聋哑,运动神经功能障碍等,地方性克汀病即为先天性碘缺乏所致,必须做好预防工作,尤其是西部及贫嵴山区等。如果来查的准孕夫妇有甲状腺肿,即应注意是否来自低碘地区,如果经检查尿碘低,应予以及时处理,在医生的指导下科学补碘是方便而有效的办法。

    (三)应关注的疾病

    1.患有内科疾病
    心脏病患者:心脏功能III、IV级者不应怀孕。孕前要在内科医生处诊治,在医生同意情况下,在内科、产科医生共同监护下,选择合适的时间怀孕及分娩。
    肝病患者:病毒性肝炎尤其是乙肝病毒易感染胎儿。故在急性期和慢性活动型肝炎患者不宜怀孕。应在肝炎恢复期并且病情稳定半年后再怀孕为妥。丈夫如果患肝炎并在传染性较强时,唾液、精液中也含乙肝病毒,易传染给孕妇及胎儿,故也应在肝炎处于恢复期后,妻子未感染时再怀孕。
    肾脏病或慢性高血压症患者:轻症患者又无并发症如心脏病、脑血管病等或肾病并发高血压时,妊娠结局常较好,可以怀孕,否则母子均危险。故应在内科医生诊治及可以胜任妊娠分娩时才能怀孕,否则应认真避孕。
    肺结核患者:目前患者增多,如已处于恢复期或病情较轻者可以受孕。如病情较重处于传染期,可导致妊娠结局不良,结核菌可以通过血液播散在胎盘内形成结核病灶,并破坏胎盘组织进入胎儿体内,故不适合妊娠。患者需要药物如链霉素、利福平等治疗,这些药物对胎儿有害,损伤其听神经或有致畸危险,故不适合受孕者如怀孕应终止妊娠,先积极治疗疾病为妥,治愈后再怀孕。
    甲亢患者:一般来说甲状腺功能亢进患者,如果症状轻,经过治疗可以很好控制时,能够受孕。重症患者,用药不易控制时,可以引起流产、早产、死胎、妊娠高血压综合症等并发症,甚至出现甲亢危象危及孕妇生命,不宜怀孕。甲亢患者应在医生指导下,俟病情稳定,症状减轻,基础代谢接近正常时受孕。如医生给予抗甲状腺药物,不可随意停药,以免病情恶化,后果常较严重。
    2.患有妇科病
    子宫肌瘤患者:如粘膜下或壁间肌瘤,体积又较大,已影响子宫大小及宫腔形态,受孕后易流产,如可能应孕前行肌瘤剔除术。如较小浆膜下肌瘤,不影响宫腔及月经可以受孕。其余酌病情而定。
    卵巢囊肿患者:一般卵巢肿物如大于6公分应即手术切除,不应等待孕后治疗。
    3.患有外科疾病
    如慢性阑尾炎或良性肿物等,如有手术指征宜孕前处理,以免孕后病情加重需要手术时,处理困难或对妊娠有不利影响。
    4.有不良妊娠结局史者
    如有流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡史等的患者,应分析不良妊娠结局原因,做必要的检查及处理,以避免类似问题再发生。
    5.有生育出生缺陷(birth defect)儿患者
    首先分析出生缺陷的类型,是否遗传病,如非某种典型遗传病要分析其结构缺陷是畸形(malformation)、或变形(deformation)还是阻断症(disruption)。
    遗传病是染色体遗传病,还是单基因遗传病、多基因遗传病,显性或隐性。如条件允许应画家谱、见患儿,做必要的检查后再做诊断。
    结构缺陷的病因分析见孕早期有关先天畸形的成因部分。
    6.有不良心理状态者
    如近期家中有不幸,亲人亡故或其它不良事件,使夫妇双方尤其女方精神遭受重大打击,心理方面有较大波动或抑郁,由于影响体内神经内分泌系统,故会对胎儿造成不利影响,应在精神状态好转后再怀孕。
    7.加强口腔保健
    妊娠期口腔疾患会加重,并且许多牙科手术不适宜孕期施行。口腔软组织疾病,如牙龈炎等,可使细菌进入血流,形成血管内膜炎,因此影响胎盘功能而致早产,故孕前将口腔疾病治愈极为重要。

    第二节 孕早期

    妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。卵子受精是妊娠的开始,胎儿及其附属物从母体内排出为妊娠的终止。人类平均妊娠时限为40周(280天)。如果月经周期规律(平均28~30天)的话,推算预产期的方法为从末次月经第一天算起,月份减3或加9,日数加7。
    妊娠期通常被分为三个时期,早孕妊娠指从妊娠开始至妊娠12周末,中期妊娠指第13~27周末,晚期妊娠指第28周~足月妊娠。
    为适应妊娠母体在解剖、生理及生化方面都发生了巨大的变化,有些甚至从受精后就发生了,比如新陈代谢的加快和血容量增加等,并且持续整个孕期。许多变化是由于胎儿及胎儿组织对母体的生理刺激。这些变化在妊娠结束或哺乳终止而恢复。只有对此有详尽的了解与理解,才能对妊娠有一个完整的认识。

    一、母体、胎儿生理变化

    (一)母体生理变化

     
    1.早孕反应
    它通常于停经6周开始,常发生每日清晨,可以持续几个小时,于停经6~12周后自然消失。表现为恶心伴/不伴呕吐。此期间嗅觉和味觉通常比平时敏感,比如象油烟味等也可导致恶心呕吐。它有一个非常形象的英文名称,即所谓的morning sickness of pregnancy,但目前其发生机理还不明确,多认为与高水平的HCG、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长有关。
    2.尿频
    妊娠前三个月,由于增大的子宫压迫膀胱,多感尿频。从女性解剖看,子宫位于盆腔的中央,其前方为膀胱,后方为直肠。在妊娠的早期,子宫逐渐增大,但首先表现为前后径增大较明显,增大的子宫对其前方的膀胱有一个外压性刺激,使孕妇感到尿频。随着妊娠的进展,也就是说随着子宫升入腹腔后,尿频感逐渐消失。另外,尿频也由于胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(HCG)引起盆腔充血,对膀胱也有刺激的作用。
    3.乳房变化
    初产妇较经产妇明显。在雌激素和孕激素的作用下,乳房很快开始增大,较早期时通常有胀痛感,乳房内的脂肪开始堆积,新的乳腺管增生,乳晕着色,并长出正常的小的突起,医学上称为蒙格氏结节等。
    4.体重增加 
    尽管在妊娠早期有些孕妇有早孕反应,但在此时期孕妇的体重还是平均可以增加1~2公斤,其中胎儿只有大约48克,其他体重的增加来源于为适应胎儿生长母体内各器官系统的代偿,以及胎盘和羊水的重量。如果进行体格检查,可以发现子宫随着停经月份的增加逐渐相应的增大,在妊娠3个月时子宫可以升入腹腔,在耻骨联合上方可以触及到子宫底部;阴道壁着色,呈紫色;宫颈着色,而且在停经6~8周时有一种宫体与宫颈分离的感觉,此为Hegar sign(黑格氏征)。
     

    (二)胎儿生长发育

     
        从受精卵形成开始,细胞就不停地开始分化了,到妊娠早期结束时,经历了受精卵——胚胎——胎儿的过程,主要以细胞分裂为主,各器官系统除了神经和生殖系统等外,其他重要器官系统基本完成,所以,是胚胎发育非常敏感的时期。在此期间,如果受到疾病、外界不良因素(如药物、辐射、污染等)影响,非常容易导致胎儿发育的畸形。

    二、营养指导

    1997年中国营养学会颁布《中国居民膳食指南》。对孕妇的膳食有特别的推荐。包括孕4个月后补充充足的能量;孕后期保持体重的正常增长;孕期增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入。

    (一)孕早期膳食要点

    孕早期正是胚胎分化、器官形成期,对外界致畸因素十分敏感,因此要平衡各种营养素,不要因营养缺乏或过多而致胎儿畸形,如进食很好,除补充叶酸外不宜过多补充营养素。此期孕妇体重每周长45克即可。如果呕吐严重,一定要查尿酮体,如果阳性则需要输液纠正,否则酮体可影响胎儿发育。
    孕早期胚胎生长速度较缓慢,所需营养与孕前没有太大的差别。值得注意的是早孕反应对营养素的摄入的影响。特别注意以下几点。①按照孕妇的喜好,选择促进食欲食物。②选择容易消化的食物以减少呕吐,如粥、面包干、馒头、饼干、甘薯等 。③想吃就吃,少食多餐。比如睡前和早起时,坐在床上吃几块饼干、面包等点心,可以减轻呕吐,增加进食量。④为防止酮体对胎儿早期脑发育的不良影响,孕妇完全不能进食时,也应静脉补充至少150g葡萄糖。⑤为避免胎儿神经管畸形,在计划妊娠时就开始补充叶酸400~600mg/d。

    (二)膳食构成和营养建议

    主食(大米、面粉、小米、玉米面、杂粮)达到300克,豆类及豆制品如豆浆250毫升、豆腐50~100克,牛奶或酸奶200—250毫升,蔬菜和水果500~600克,蛋类25~50克,肉禽鱼类50~100克,油脂类20克,可加些干果类食品作为零食如瓜子、花生、核桃等。
    每日能量要在1800千卡以上,最好达到2100~2300千卡。蛋白质要求达到每天70~75克,碳水化合物占总热能55~65%,脂肪占20~30%,叶酸0.4~0.6毫克,碘200微克,锌11.5毫克,硒50微克,维生素A800微克.视黄醇当量,维生素D400国际单位。

    (三)孕早期食谱举例

    早餐:牛奶 250克
    白糖10克
    馒头 标准粉100克
    猪肝 10克
    芝麻酱 10克
    午餐:  米饭 大米100克
    豆腐干炒芹菜  芹菜 100克   豆腐干  50克
    排骨烧油菜   排骨  50克    油菜  100克
    蛋花汤 鸡蛋 50克  紫菜 5克
    午点: 草莓 100克
    面包  50克
    晚餐:  二米饭 大米50克   小米25克
    鲜蘑鸡片 鸡胸50克  鲜蘑菇50克
    海蛎肉生菜 海蛎肉20克,生菜200克
    晚点: 牛奶250克
    全日用油:20克
     
    从早期起要计划好孕期体重增长,可参考孕期体重增长建议表
     
    孕前
    BMI
    孕期热能
    kcal/kg
    孕期体重总增长
    (Kg)
    <18.5 36~40 12.5~18.0
    18.5~23.9 30 11.5~16.0
    24.0~27.9 24 7.5~11.5
    >=28 12~18 4.0~7.0
    双胎 36~40 16.0~20.0
     

    三、心理调试

    (一)孕妇的心理特征

    妊娠既是一种显著的生理变化过程,也包括了复杂的心理变化,其中焦虑是最为突出的心理特征。焦虑是一种常见的负性情绪反应,是个体对所面临的潜在威胁而产生恐惧和忧虑的一种心理应激反应。妊娠期间妇女尤其是初产妇普遍存在着不同程度的焦虑、抑郁、恐怖情绪及躯体不适感,尤以孕早期和孕晚期的焦虑水平较高。妊娠期间常处于紧张、焦虑、抑郁、情绪不稳定中,这严重地影响孕妇的心理健康。有统计表明,怀孕期的情绪不稳定,在怀孕前三个月最明显。

    (二)妊娠呕吐产生的原因

    胎儿作为一种异物刚刚被接受,对于没有思想准备的妇女,怀孕给她们带来了恐慌、以及人绒毛膜促性腺激素(HCG)的作用,引起妊娠反应—呕吐、不适等,出现所谓“女性排异反应”。此外,孕早期由于雌激素水平的迅速改变,孕妇对怀孕可能有不同程度的恐惧心理,尤其是初产妇。轻、中度呕吐相当于生理性反应,重度妊娠剧吐可能与心理因素有关,称为心因性妊娠剧吐。“妊娠剧吐只有在那些表现为神经质的人才显得十分严重”。社会因素也与重度妊娠剧吐有关。生活在拥挤或不熟悉的环境中尤其是外地妇女更易患妊娠剧吐。如果再缺乏亲人的关心和理解,担心受孕会影响自己的容颜和体形美观,负性情绪体验会更深。

    (三)对母儿的影响

    不同性格特征对各种外界刺激可表现出不同的行为方式,同时机体内分泌也会出现相应的反应,因而机体的免疫和防御机能出现变化,在孕妇则表现为胎儿内环境发生改变而出现不良结局。有研究显示:在新生儿畸形组中母亲精神病质和神经质量表积分显著增高。

    (四)对策

    对孕妇进行性格特征测验,根据具体情况有针对性地进行心理咨询与指导是十分必要的,可以缓解孕妇的精神紧张,减轻心理负担,增强自信心,调动主观能动性,使其接受和适应妊娠,对胎儿的健康成长也将起到积极的作用。
    其次,孕妇面对巨大的生理变化,包括种种怀孕初期的不适,生活习惯的调整,应做好充分的心理准备,保持良好的情绪,正确认识妊娠反应,坦然面对之,应认识到这是妊娠正常的生理反应,且早孕期间胎儿生长速度缓慢,不需要太多的营养,不必过分担心呕吐影响胎儿的发育,能吃一口算一口。丈夫及家人应给予孕妇更多的关爱和理解,根据孕妇的需要调制不同口味的饭菜。夫妻间还应多做沟通、相互体谅,丈夫也应该接受妻子情绪的起伏变化,采取理解、疼惜的态度来对待。
     

    四、保健要点

    (一)孕妇保健

    在孕早期也是胎儿生长发育的关键时期,特别是受孕后的3周到10周,是胎儿生长发育,各个器官系统分化的时期,此期如果受到伤害,就会对胎儿的生长发造成影响,因此,一旦发现月经过期,一定要到医院确定是否怀孕,确定怀孕后,进行一些必要的咨询生活方式上要做必要的调整。
    1.工作生活状态
    首先工作生活状态要进行调整,注意工作的环境中是否有不良影响存在。如高温、高噪音、强磁场、放射线、化学制剂、重金属、挥发性气体、粉尘。
    高温环境主要有炼钢、铸造业等常见,40℃以上的环境温度应尽量避免。热水浴、桑拿浴、泡温泉、使用电褥子、使用电热器、烈日下中暑、甚至感染引起的高热。有证据证明高温是造成胎儿神经管畸形的原因之一。使流产率增加,对胎儿的脑组织发育有不良影响。
    高噪音环境常见于交通工具的使用,汽车、飞机的运行。工厂机械设备的运转,如研磨矿石车间、混凝土预制件生产、机械加工车间等。高噪超过50分贝就会影响睡眠和休息,休息不足、正常的生理功能即可受到影响。70分贝以上使精神不集中、甚至发生事故。90分贝以上的噪音环境会严重损伤听力,使神经系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统障碍。由于噪音环境刺激,使母体激素或自主神经的变化,可能在某种程度上影响胎儿神经系统的发育。动物实验已证明噪音是先天缺陷的诱发因子之一。
    特别注意周围有无正在装修的工地等,防止这一污染是非常重要的。尽量避免居住在垃圾填埋场和化工厂附近。注意保持工作和生活环境的清洁和空气新鲜。注意当地的空气质量预报,如空气质量较差,出门时可以戴口罩,或去郊外旅游。有证据表明,大气的污染可造成妊娠异常结局的增加、增加新生儿死亡、引发先天缺陷、降低儿童的免疫机能。尽量不要居住在新装修的房屋内,已有证据表明室内装修所带来的环境污染,可引发孕妇流产或胎儿发育异常。
    2.服装的选择
    在孕早期的服装选择应注意的是,不必过于肥大。有些孕妇在妊娠早期由于出现头晕,乏力,食欲不振,喜食酸物或厌恶油腻、恶心,晨起呕吐等早孕反应。甚至还整夜失眠,使她疲惫不堪。于是开始抑郁和烦恼。开始担心怀孕的失败,担心会流产,忧虑腹内的胎儿的健康,甚至产生莫名其妙的压抑和焦虑,表现出对胎儿的过分牵挂,变得非常敏感,喜怒无常,爱哭泣,有人表现淡漠,精神抑郁。因此就不太注意自己的形象,每日里邋邋塌塌,不修边幅,实际上这对胎儿的发育是有影响的。妊娠期间母亲心境平和;情绪稳定胎动和缓而有规律。而孕妇情绪激动,则可造成胎儿的过度活动和心率加快。孕妇的情绪与胎儿的发育有着极其密切的关系。胎儿一方面通过胎盘和脐带从母亲摄取营养,排泄废物。一方面又可通过内分泌激素及神经介质经胎盘和脐带进入胎体进行情感沟通。孕早期孕妇情绪的过度不安,可致胚胎发育不良,流产并可引起胎儿唇裂和腭裂等畸形。也就是说母亲的精神状态和情绪的变化与胎儿息息相关。因此,在孕早期可以通过给自己购置新装、买几件新饰品、重新改换居室的装饰风格等,改变自己的精神状态。有异常时及早去心理医生处进行咨询。
    内衣最好选择纯棉有伸缩性的织物,可以吸汗、吸湿、透气性能也好、穿着舒适。最好不要选择化纤织物,透气、吸汗能力差、穿着不舒适。尤其有些服装在加工包装过程中使用了一些对人体有害的物质。如甲醛等,会使人感觉有刺鼻的味道,甚至会使人产生皮肤过敏。如搔痒、皮疹等异常症状。
    尤其是内裤不要过紧、过短、过薄、怀孕后阴道分泌物增多,过紧、过短、过薄的内裤不利于外阴部的清洁,甚至会引起外阴阴道炎。内裤最好勤洗、勤换、洗后晾干、必要时可挂在阳光下晒一晒,有消毒的功效。如果因工作或外出不方便更换内裤,也可以采用更换卫生护垫的方法保持外阴部的清洁。最好选择单独包装的、注意选择适宜自己的品牌。因为有些人会对某些品牌过敏。乳罩的选择也很讲究的。孕早期由于体重变化不多,因此对鞋的要求不是很高,只是不要穿高跟鞋为好。
    孕妇防辐射服装的选用,如果办公室内有多台计算机,也要注意因为计算机和电视机的视屏显示终端VDI可产生多种低强度电磁辐射。这种电磁辐射包括电离辐射和非电离辐射,虽然这些辐射的强度极微,但长期接受可能对人们健康,特别是对胎儿造成一定影响。
    3.生活中的禁忌
        孕期少用手机,多用座机。接听手机时间要短,减少手机产生的电磁辐射。
    孕期最好不染发,少化妆。染发剂中有些化学制剂有可能对胎儿发育有不利影响,如铅含量超标,铅可经胎盘和乳汁传递而造成子代患母源性铅中毒致低出生体重儿、胎儿发育迟缓、智力低下,最好在早孕头3月不要使用。
         在孕早期不要参加短途的旅游活动,因活动安排紧张,旅途的劳累,异地生活的不适应,容易造成流产或者胚胎停育。

    (二)丈夫参与

    在孕早期孕妇在孕早期常常出现胃肠不适、恶心、呕吐、择食、头晕、乏力、嗜睡等早孕反应,这可使孕妇产生惊恐、烦燥、疲劳等生理、心理压力,此时即将做父亲的丈夫应学习一些孕期保健知识,主动关心、体贴、询问,多多加以安慰和鼓励,帮助妻子转换心情。
    居住环境一定要适合孕妇和胎儿,尽量避免环境中的各种有毒有害物质。比如,孕前后尽量不要装修房子;家里带有辐射性的电器(电脑、微波炉、电冰箱等)尽量远离卧室;房间多通风,保持空气新鲜;室内也可以养些花草,美化环境,颐养情绪;家电操作丈夫多承担一些,避免对孕妇产生电磁辐射;尽量不要让妻子或在妻子旁边使用电磁辐射较强的手机打电话。
    丈夫可以在生活和心理方面给妻子帮助。
    生活上
    1. 进厨房
    孕早期有些孕妇由于有妊娠反应,闻不了油腻味,所以,丈夫多进厨房。作饭的过程要开着抽油烟机,关上厨房门,减少油烟味的散发,影响有早孕反应的妻子的食欲。丈夫除了要用爱与关怀给妻子以信心和鼓励外,更要实在地为妻子精心准备可口的饭菜,如:做饭时变换膳食花样,做一些清淡可口、富有营养的饭菜;妻子早晨易呕吐,应鼓励食用一些小甜饼、小面包等干燥食物,并少吃多餐。另外,鼓励妻子多吃蔬菜、水果、牛奶、汤类等含水份多的食品,以补充因呕吐失掉的水份。同时还要记住在孕期里,要尽量让妻子避免接触各种化学清洁剂,少做弯腰的动作,所以刷碗工作也要丈夫多承担了。
    2. 布置房间
    尽量把房间布置的温馨舒适一些,让妻子有个良好的休息环境,同时夫妻两人也可以在自己的小安乐窝里以良好的心态共渡这段美好时光。房子大的,可以设计婴儿房;房子小的,也可以布置个婴儿生活区,提前准备好婴儿需要的各种用品。
    3. 扫除
    在寒冷的地方,如果孕妇长时间和冷水打交道,身体着凉会导致流产;登高打扫卫生或扫除时搬抬沉重的东西,对孕妇来说都是危险行为,必须注意,必要时丈夫多干一些。
    4. 洗、晾衣服
    尽量避免人工洗衣,使孕妇减少接触各种化学清洁剂的机会,少做弯腰的动作。晾衣服时,因为有向上伸腰的动作,要肚子用劲,虽然不能说用那么一点劲就会流产,但还是注意的好。可以由丈夫来洗、晾衣服或用全自动洗衣机,把晾衣服架放低一些。
    5. 散步
    孕早期要控制外出远行,但丈夫可以陪妻子多散散步,或到环境较好的公园走走,呼吸呼吸新鲜空气。
    6. 性生活
    丈夫应知道,孕早期胎盘尚未发育成熟,体内激素水平不稳定,容易发生流产;此时妻子的性欲也受到一定抑制,孕早期内要尽量避免或减少性生活。
    7. 孕期知识学习
    同妻子一起阅读一些孕产期保健及育婴书籍,有条件的可以参加丈夫学习班:了解相关的孕期保健及育儿新知识,体验怀孕,学习一些基本的保健及婴儿护理方法(听胎心、做胎教、为婴儿洗澡、学习做婴儿辅食等),同其他丈夫交流经验。督促、陪同妻子定期做产前检查,妊娠确诊后应开始做产前检查并建立保健手册。
    8. 戒烟
    如果丈夫是一位烟民,那么,在准备要孩子的半年前最好戒烟,如果未能如愿,那么,无论如何,在妻子已经怀孕后千万别再让她生活在丈夫的“烟雾”里。因为香烟对胎儿的毒害实在是太大了。
    心理上
    在怀孕的过程中,尤其是在孕早期,孕妇的心理常常会大起大落,一会儿哭一会儿笑,很多人会归因于怀孕期体内荷尔蒙失调,而实际上,这可能在更大程度上反映了孕妇心理的压力和紧张。可能前一刻还沉浸在孕育胎儿的满足、幸福之中,忽然会抱怨胃口不好、身材走样,下一刻又在担心孩子发育的是否正常、会不会难产、以后该怎么带小孩……,加上早孕反应、呕吐,腰酸背痛,可能还失眠,孕妇的心理当然很难保持平静。
    另一方面,人们往往忽略了一个事实,即妻子怀孕以后丈夫在惊喜的同时心理也会产生很大变化:首先由于担心妻子和胎儿的健康,丈夫的内心也会产生很大的焦虑,甚至在看到妻子身体痛苦的时候出现“负罪感”; 同时,由于妻子怀孕后丈夫的家务负担明显加重,还很容易产生倦怠心理;此外由于妻子孕期夫妻性生活明显减少,一些青壮年丈夫会产生不同程度的心理障碍,如出现头痛、腹胀、易怒,情绪抑郁、焦虑,严重的还会产生性心理障碍。
    因此,妊娠期间夫妻要互相关心,互相体贴,这比任何时期都显得重要。
    根据统计和经验,怀孕期的情绪不稳,会在怀孕初期──前三个月最明显。因为这个时期,孕妇面对的变化最大,包括种种怀孕初期可能的不适,还有生活习惯的调整和顾虑。作为妻子要正确认识妊娠反应,做好充分的心理准备,保持良好的情绪,这不仅可以消除丈夫的心理压抑,对胎儿的正常发育也是大有裨益的。同时,夫妻间还要多作沟通,相互体谅,而不应一味地寻求对方的保护与照顾。而作为丈夫一方,也应该接受妻子情绪的起伏变化,采取理解、疼惜的态度来对待。
    丈夫要主动细心的体察妻子的需求和期望:妻子会希望丈夫能够照顾好自己和家庭,做出可口多样的饭菜;和她一起关注胎儿的生长发育;夫妻能够经常一起通过腹壁和孩子做情感交流,同步地感受孩子的成长历程。丈夫要鼓励妻子从事自己喜爱的活动,如看书、看电影,散布、听听音乐会、上餐馆,都是可以放松或是宣泄情绪的活动。夫妻间还可以彼此交换心情日记。可以用文字的方式书写出自己的体会、感受与担忧,这会增进双方的感情与理解;或者在适当的时候留张纸条诉说对对方的感激与爱意,这种方式,可以让情绪不稳定的夫妻理清一些不必要的焦虑。
     

    五、常见问题的防治及指导

    孕早期妊娠从一个受精卵细胞发育成一个具有人形的胎儿,四肢五官俱全,内脏也完成了90%,这样快的发育是每时每刻胚胎都在变化着的,如遇问题,发育出现障碍就形成畸形,因此孕早期应当特别关注 “防畸”。

    (一)正确处理先兆流产

    胎儿发育异常易发生自然流产。早孕期自然流产胎儿中有较大比例为胎儿发育异常,例如有研究流产标本中约50%为染色体异常儿,并还有一些非染色体性畸形儿,表明自然流产是对胎儿发育异常的淘汰。遇先兆流产患者应分析是否母体因素造成;如非母体因素即应考虑胎儿因素,不过分保胎,如未自然流产应做产前诊断,如B超等,认真观察,以免保住异常儿。

    (二)常见致畸因素

    1.遗传因素 
    染色体遗传病:患儿如有畸形及弱智,其中少部分为父母遗传,很大部分来源于胎儿染色体的突变。单基因遗传病:部分有畸形,可追踪家族史、如马凡氏综合症,白化病等。多基因遗传病:如先天性心脏病、唇腭裂、神经管闭合不全等,兼有遗传与环境因素。
    2.环境致畸因素
    暴露在这些因素中的早孕妇女容易出现先天畸形儿。
       (1)物理因素:发烧或高温作业,桑拿浴、热盆浴等,早孕期可致胎儿畸形、应回避。如已患病发烧应速采取物理降温,如输液、酒精浴等治疗。电磁辐射如:接受放射线的同位素工作者、电脑视屏前工作者,前者应离开;后者应限制工作时间,已妊娠的电脑操作人员每周视屏前作业不应超过20小时,每天不应超过4小时。生活中常用的家电有些也对妊娠有害,如电垫毯,已确认其电磁对妊娠有害,可在睡前加热,睡时停止电源;电视、微波炉等都有电磁辐射,应保持距离2米或以上。
       (2)化学因素:烟酒有害,不论主动或被动吸烟都对胎儿有害,母亲吸烟早孕期自然流产率高,先天性心脏病发生率也高,妊娠并发症多如胎盘疾病、早产、低出生体重等,围产儿死亡率高。如从早孕期孕妇一直吸烟者,有人发现小儿患癌机率大。故应禁烟并回避被动吸烟环境。酒精是世界公认的致畸物,孕妇饮酒可致胎儿畸形称为酒精中毒综合征。有学者认为孕期饮酒没有安全剂量,故应禁酒。酒精儿发育迟缓,小头弱智,并有多种神经症状及先天性心脏病等畸形。农药致畸:有研究发现农业工人的子代多肢残患儿,还有儿童期癌症、白血病等。并与父亲接触农药也有关系。农药污染的瓜果蔬菜等也有害,早孕妇女应当尽量避免接触。早孕期生病用药问题:已早为人们所重视,但孕妇生病必须治疗,故应药物选择上医生要关注。也可参阅美国药物与食品管理局(FDA)颁布的孕期用药分为五类的资料。
    3.生物因素
    妊娠期尤其早期最常见的生物性致畸威胁就是Torch综合征,Torch是各病英文名字的字头,也即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒,单纯疱疹病毒等病原体感染所导致的一系列胎儿畸形的总称。每种病原体感染又各有特征,简述如下:
        (1)弓形虫感染
    弓形虫感染是人畜共患的寄生虫病,可以通过食入含有了弓形虫包囊又未被烧熟的生肉,生奶、生蛋等传播给人,生活中最常见的传染源就是宠物猫。牧区人民患病率更高。能过胎盘传染,先天弓形虫感染儿可有脑积水、脑钙化、小眼球等畸形,弱智及精神运动障碍。早期感染可以流产,较晚可以死胎、早产,均可致畸形。孕前感染可用磺胺治疗。孕后再治无法逆转胎儿已发育异常。故如发现胎儿已受感染宜终止妊娠。
    (2)风疹病毒感染
    风疹病毒感染是人与人经呼吸道传播的疾病,受感染的成人常无明显症状或表现如感冒,有研究我国妇女到达生育年龄时已有90%或以上已受染,可以终身免疫,风疹病毒IGg为阳性。表明已有抵抗力,孕期不会再染。如孕期检查风疹病毒抗体IGM阳性,表示为初染故有致畸性,越早孕时致畸率越高,为50%。中孕期后致畸率为10%,越晚越低。风疹病毒通过胎盘传给胎儿,孕早期可流产,致畸,孕中晚期可致死胎,早产及少数致畸。主要畸形为耳聋、白内障、先天性动脉导管未闭、智障、小头等。患儿出生后排泄物可以长期排出风疹病毒传染他人,并且小儿本身病情还可以加重如出现进行性耳聋等及发育迟缓等。防治办法:孕前注射风疹疫苗,早孕期感染应终止妊娠。妊娠后不用风疹疫苗。
        (3)巨细胞病毒感染
    巨细胞病毒(CMV)是一个尚无疫苗可预防的病毒。育龄妇女感染率比风疹低,故孕期危险人群较多。有人报告先天性巨细胞病毒感染的小儿约占新生儿的1%,其中10%有典型的发育异常。有的可以在先后数年才发现发育异常。
    孕妇感染巨细胞病毒多无症状,或有轻度乏力,发热、咽痛、肌痛等症状。通过胎盘感染胎儿可有小头畸形,脑损伤;出生时可有黄疸、紫癜、肝脾肿大、溶血性贫血、数周内死亡;幸存者逐渐出现智障、失明、耳聋、抽搐等症征。孕妇如为感染后又复发时也可出现巨细胞病毒IgM抗体阳性,有报告可用抗体亲和力指数实验等方法来区别巨细胞病毒原发性或非原发性感染。因为非原发性感染对胎儿危害已很小,有条件处进行鉴别,对如何处理妊娠有参考价值。妊娠晚期胎儿受染出现异常机率已很小,但经产道分娩或哺乳仍可传染小儿使致新生儿肝炎、肺炎等病,并成慢性带毒者,故应考虑分娩方式及采用人工喂养。孕前如检查血巨细胞病毒抗体阴性者,注意提高自己的抵抗力。
        (4)单纯疱疹病毒感染
    单纯疱疹病毒也是一种尚无预防用疫苗的病毒,分A、B两型,B型感染主要在腰部以下包括生殖器致畸率高,可经胎盘、产道传给胎儿。在分娩时如果破水超过6小时再做剖宫产应与产道分娩感染率相同,复发性感染对胎儿也有害。孕妇感染单纯疱疹病毒症状与其它感染相似,但因有疱疹病变易发现。胎儿受染可以发生流产或严重病变如小头、脑膜脑炎、脑积水及眼、肢体畸形、肝脾肿大,先心、肺炎、发育迟缓,皮肤疱疹等病死率高,无特效药物,但因为是性传播疾病,预防性乱可以避免受染。孕前受染治愈后再受孕。
       (5)其它生物因素
    孕妇出水痘的致畸性:水痘可以终生免疫,如果孕妇早孕期才患水痘,胎儿可以出现多发畸形,孕早、中期孕妇患水痘,胎儿受染机会多,可致脑皮质萎缩,肢体畸形,皮肤生大水疱并可留大疤痕,发育迟缓,出生后50%短期内死亡。幸存者有智障、抽搐等,故如果孕较早期患水痘宜考虑终止妊娠。
    乙型肝炎病毒感染的危害:乙肝在我国高发,因此也威胁孕妇及胎儿,乙肝部分从胎盘传播,产道传播更多,哺乳也可传染小儿。胎儿感染乙肝可以发生肝炎、肝硬化以至癌。如孕妇患乙肝应酌其病情处理胎儿,目前各医院都有为新生儿预防感染的常规方法(指采用高效价免疫球蛋白乙肝疫苗等)。
    滴虫性阴道炎的危害:妊娠合并滴虫性阴道炎时,常可造成流产后感染、胎膜早破、早产、胎儿低出生体重及产褥病等症。因此应及时治疗,口服甲哨唑等、夫妇同治;如阴道需局部治疗,需酌合适时期如孕中期可能较好。
    念珠菌性阴道炎的危害:念珠菌是条件致病菌,故妊娠期易发病。妊娠合并念珠菌性阴道炎可能引起胎膜早破、流产、早产、增加了围产儿死亡率。分娩时胎儿如果接触病原菌小儿可患鹅口疮,口角炎等。妊娠期患此病不应全身用药,局部治疗可能时以孕中期较妥。丈夫无症状。可引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、产褥感染等症。妊娠期用药与滴虫阴道炎类同,无症状可不治,应排除与沙眼衣原体合并感染,否则应同时治疗,治愈标准白带少涂片中线索细胞少于20%。

    (三)孕早期性传播疾病

    1.尖锐湿疣
    尖锐湿疣是人乳头瘤病毒(HPV)感染,发生部位在外阴、肛门、宫颈及阴道,该病毒有致癌性。孕妇免疫功能低下更易感染;该病毒很少见宫内感染,偶见胎儿畸形或死胎,主要在分娩时产道感染使小儿发生喉头乳头状瘤等病变可导致窒息。产道内肿块可致难产,故需手术或药物治疗,如孕早期有的部位操作不便怕流产,可于孕中期治疗。临床感觉白带多,外阴痒,肿块可破溃,出血、臭、痛。防治:应避免性乱,并与性伴同治。除性传播外,还有间接传染或医源传染可能,应注意生活卫生,不去不正规处求医。
    2.淋病
    孕期感染不通过胎盘,主要是经过产道传给小儿。可用抗生素治疗有效,性伴同治。如淋病未治愈最好不经阴道分娩,先后取新生儿眼、咽部分泌物检查,除给小儿滴眼药(如1%硝酸银)外,给予抗淋药物治疗,以免引起淋菌性败血症、肺炎、脑膜炎等。孕妇症状发热、白带多、有尿急、尿频或盆腔急性炎症等表现。生殖道沙眼衣原体感染伴非淋菌性尿道炎:分娩时新生儿通过产道感染,应及早发现抗生素治疗。
    3.梅毒
    梅毒目前也较常见于孕妇的合并症中,可通过胎盘传给胎儿,有人发现在孕6周时即有因胚胎感染梅毒而流产的。孕前发现梅毒应治愈后再怀孕,孕早期发现梅毒需终止妊娠或及时治疗,用抗生素治疗早晚孕期各一疗程,出生后新生儿需继续驱梅治疗。早孕妇女都应筛查梅毒血清反应,因隐性梅毒可无临床症状。尽管孕期已给足量治疗,生后小儿仍应查血清梅毒反应,一般生后3~6周可以出现阳性,即为先天梅毒儿,需继续治疗。不要去不正规单位治疗,以免治疗不彻底遗留后患。
    4.艾滋病
    人类免疫缺陷病毒(HIV)感染:该病多发生在同性恋或性乱者中,HIV病毒多存在于患者血液、精液、阴道分泌物中,成为传染源。孕妇带毒可经胎盘、产道、乳汁传给胎儿。孕期感染HIV多无症状,潜伏期数月至数年。于数年内发病死亡。孕前或有孕早期高危人群应查HIV,如为阳性也应查梅毒,因二者常同时发生。目前对HIV 感染孕妇采用综合干预措施可以减低垂直传播机率。产后要对婴儿进行定期HIV检查,以便及早知道婴儿是否感染。 如不治疗垂直传播率为25~50%,经有效干预者可降至8~15%。孕期用药方法为阴道分娩者应产程开始服(NVP)商品名维乐命200mg,如24小时未产再服200mg。剖宫产者术前2小时服200 mg。新生儿生后72小时内服每公斤2mg,最高6mg。预防:无性乱者也应注意其它传染途经如共用针头,输血等。

    (四)孕早期阴道出血、腹痛的诊治

    这是常见的孕早期并发症,就当鉴别是先兆流产,水泡状胎快或异位妊娠等。早孕时阴道出血,时常不做阴道检查,怕刺激流产发生,但不检查有时会忽略了宫颈局部病变的出血。如息肉,较严重糜烂等。孕期宫颈充血有时会使病变部位出血或渗血而误诊误治,故应注意。
     

    第三节 孕中期

    一、母体、胎儿生理变化

    (一)母体生理变化

    1.胎动
    胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称为胎动(fetal movement)。大约妊娠18~20周时孕妇可以开始感到轻微的胎动,随着妊娠的进展,胎动则愈加明显。胎动只是妊娠的一种现象,并没有太多的诊断价值。但是,如果孕妇能准确感知第一次胎动的时间,那么,对核对孕周还是有一定的辅助价值。
    2.腹部增大 
    妊娠12周后从耻骨联合上方可触及宫底。以后子宫随着妊娠的进展,逐步增大。皮肤色素沉着更加明显,有些孕妇在下腹正中可以出现一条黑质线,腹部可以出现妊娠纹,呈暗红色,这些在分娩后均可消退。
    3.Braxton Hicks contraction 
    在妊娠的早期,就可以感到不规则的无痛性的子宫收缩,子宫逐渐增大,它的数量及程度也逐渐增加。
    4.胎心的搏动
    一般情况下,妊娠17周始可以用听筒听到胎心,到妊娠19周几乎100%孕妇都可以听到。正常范围为120~160次/分。
    5.母体内各器官系统继续发生代偿性改变
    在孕激素的作用下,胃肠道平滑肌运动减弱,加之子宫逐渐增加,使原正常解剖位置的胃肠系统发生了一定的位置改变,这些导致胃排空延迟,饭后胃部有胀满感和烧灼感,部分孕妇可有便秘的不适感觉。血容量在此期间仍在逐渐增加,甲状腺功能更加活跃,孕妇活动后容易出汗,锻炼的时候可以出现气促等。
    6.乳房 
    乳房继续增大,此时乳头内可以溢出稀薄但又浑浊的液体,称之为初乳。
        7.牙齿
        受孕期激素的影响,牙龈增厚,稍显松软。但牙齿在孕期并不受太大的损害。

    (二)胎儿生长发育

        在妊娠中期这段时间,胎儿各器官系统基本发育完成,胎儿进入进一步生长发育的阶段(生长指标请参见附表1),并且各器官系统功能逐渐成熟完善,有些能通过母体感知,比如在妊娠18~20周时,初产妇可以第一次感受到胎儿运动,简称胎动。在此期间,由于胎儿生长比较迅速,为了保障正常的生长,孕妇摄取适量的营养是非常重要的。
        在妊娠中期,由于胎儿器官系统发育基本完善,胎儿也生长到一定时期,所以,在此期间能够通过一些相关的化验和辅助诊断方法(比如超声等),能大致了解胎儿发育是否正常,起到产前诊断的重要作用。如果发现严重危及生命等严重畸形(比如无脑儿、开放性神经管畸形、复杂心脏畸形等),可考虑终止妊娠。
     
    附表1 胎儿生长发育情况
    妊娠
    时期
    身长(cm) 体重
    (克)
    器官发育 其他
    4周末 头臀长1.1cm     可辨认胎盘和体蒂
    8周末 头臀长2.58   头部发育明显,占身体的一半,可辨眼耳口鼻,四肢已具雏形,心脏发育关键期基本结束 初具人形,超声可探及胎心搏动
    12周末 11~12 45~46 外生殖器发生,四肢可活动,肠道开始蠕动,指趾可分辨,指甲形成,心脏发育完全 多普勒可及胎心
    16周末 21~22 145~146 器官基本发育,头部占身体的三分之一,耳朵移至最终位置,性别可识别,长出头发,出现呼吸样运动,开始形成人血红蛋白 部分孕妇可感觉到胎动
    20周末 27~28 343~344 全身出现毳毛和胎脂,开始出现吞咽和排尿功能  
    24周末 32~33 689~690 各脏器均已发育,皮下脂肪开始沉积,但量不多;出现眉毛和眼毛;指甲达末端;男性胎儿睾丸开始降入阴囊  
    28周末 37~38 1150~1151 皮下脂肪沉积不多,全身布满胎毛,指甲达指端  
    32周末 42~43 1732~1733 皮肤深红,面部毳毛已开始脱落,胎体开始丰满,指甲部分超过指端  
    36周末 26~47 2302~2303 除了肺脏以外,其他脏器功能已发育成熟,胎儿体重迅速增加,皮下脂肪较多,面部皱折消失,90%乳晕隆起  
    40周末 50~51 3132~3133 器官发育已较成熟,皮肤粉红,皮下脂肪增多,除肩背部外毳毛已脱落,足底皮肤纹理清晰,男性胎儿睾丸降至阴囊,女性胎儿大小阴唇发育良好  
     

    二、营养指导

    孕中期是胎儿生长发育的加速期,母亲的热能及营养素的摄入十分重要,但不宜贪食、暴食,要使孕妇体重增长在合理范围。此期孕妇体重从10~20周,体重每周增长335克,20~30周每周增长450克,肥胖者体重增长则需要控制在每周200克左右。

    (一)孕中期膳食要点

    1. 补充充足的能量:孕4~6个月时,胎儿生长开始加快,母体子宫、胎盘、乳房等也逐渐增大,加上早孕反应导致的营养不足,孕中期需要补充充足的能量。
    2. 注意铁的补充:孕中期血容量及红细胞迅速增加,并持续到分娩前,对铁需要量增加。富含铁,吸收率又较高的食物包括动物肝脏和血、肉类,鱼类。
    3. 保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。

    (二)膳食构成及食谱举例

    1. 膳食构成:谷类约350~450g;大豆制品50~100g;鱼、禽、瘦肉交替选用约150g,鸡蛋每日1个;蔬菜500g(其中绿叶菜300 g),水果150g~200g;牛奶或酸奶250g;每周进食1次海产食品,以补充碘、锌等微量元素;每周进食1次(约25g)动物肝脏,以补充维生素A和铁;1次动物血,以补充铁。由于孕妇个体有较大的差异,不可机械地要求每位孕妇进食同样多的食物。
    蛋白质每日80~85克,碳水化合物占总热能的55~65%,脂肪占20~30%,钙1000毫克,磷700毫克,碘200微克,铁25毫克,锌16.5毫克,硒50微克,维生素A900微克,维生素D400国际单位,维生素C130毫克,各种维生素B1.5~2毫克,叶酸600微克。
    2. 食谱举例:早餐:麻酱肉末卷,小米红豆粥;加餐:酸奶;中餐:米饭,清蒸鲈鱼,蒜茸油麦菜,豆角炒鸡蛋,胡萝卜、马蹄煲瘦猪肉;加餐:橙;晚餐:米饭,豆腐干芹菜炒牛肉,虾米煲大芥菜,海带猪骨汤;加餐:牛奶,面包。
     

    三、心理调试

    (一)孕妇的心理特征

    多数孕妇对妊娠导致的生理变化逐渐适应,情绪趋于稳定。但是随之而来的各种担心增多,如担心胎儿生长发育不正常,会不会有畸形;担心胎儿性别,少数人有重男轻女的偏见。体形的变化逐渐明显,担心以后不能恢复。由于怀孕身体生理上的改变,腰酸、背痛、便秘等症状逐渐加重,有些孕妇还会失眠,因此,导致一部分孕妇心理难以保持平静,产生焦虑情绪。

    (二)焦虑产生的原因

        这些负性情绪的产生与许多因素有关。个性因素中情绪不稳定性与心理健康关系较为密切,其次是个体对自我或他人控制健康的态度。社会支持中(亲友及周围人群)主观感受和对支持利用度也与症状有关。有研究表明:孕妇处世表现、情绪控制、流产史、与父母的关系、对分娩心理准备不充分、家庭角色充当6项因素与产妇心理状态相关,其中与父母关系不良、对分娩心理准备不充分、表现恐惧紧张、处世表现疑虑是影响产前孕妇心理状态的3个最为主要的因素。此外,住房拥挤、婆媳关系不和、经济情况差、对胎儿性别不满意、家庭支持系统不良等,也与产前孕妇焦虑状态的产生有关。

    (三)对母儿的影响

        孕期适当的焦虑可伴有交感神经系统的适度激活,提高个体适应环境的能力,而过度焦虑则不利于适应环境。长期较高水平的焦虑可以通过神经内分泌、神经免疫等中介机制来制约全身各系统、器官的功能,严重影响胎儿生长内环境而干扰胎儿正常的生长并导致许多妊娠并发症的发生,如习惯性流产、妊娠高血压综合征、早产等。

    (四)对策

        应广泛宣传有关妊娠、孕期胎儿宫内生长发育的科普知识,家人应督促孕妇定期作好产前检查,使孕妇对妊娠这一女性特殊的生理过程有所了解,认识到孕期的具体特点及可能出现的现象,特别是对胎儿生长发育的情况有所了解。
     

    四、保健要点

    (一)生活与环境

    1.穿着
    到了妊娠中、晚期要随身体的不断变化及时更换内衣的类型和尺寸。穿过紧、过小、过瘦的服装会影响孕妇的呼吸运动和身体的血液循环,甚至会引起下肢静脉曲张和限制胎儿的活动。
    夏季孕妇容易出汗最好穿宽大、透气的孕妇裙,穿脱也十分方便。质地是棉、麻最佳,颜色宜使人愉悦轻松的,甚至可以点缀一些卡通图案。大红大绿过于渲染的图案会使孕妇产生臃肿感,甚至不良的效果。冬季孕妇可穿孕妇裤,宽松舒适,穿脱十分方便,由于无需使用腰带,可以减少腰部的束缚感,保暖性也较好。在孕妇服装专买店出售的服装,具有美观、质地良好、尺寸多样的特点,适宜孕妇选择,但价格往往较贵,孕妇可以自己仿制。至于外衣的选择要使自己那种孕妇所特有的韵味显示出来,有助于树立良好的精神状态和形象,有益于胎儿的身心健康。
    孕期穿鞋也是很有讲究的。要穿舒适的鞋,在早孕期间孕妇常常会发现大脚趾粗大了,孕中期后会感到脚的尺寸增大,孕晚期会出现双踝部水肿、甚至双下肢水肿。孕期体重的增加使脚的血液循环不畅、双足产生沉重感、负担加重、行动不便。因此要注意选鞋跟低一些的、坡跟或平跟鞋。高度在2厘米至3厘米为好。这样的鞋型适合正常人体的足弓,有利于足部受力均匀,站立或行走时不会感到疲劳。由于妇女怀孕后,身体的主要变化是肚子一天一天增大,体重增加,重心前移,站立或行走时腰背部和双脚的负担均会加重,因此孕妇最好不要穿高跟鞋。鞋跟不要过细、过小。鞋的材质应是透气性好、宽松、轻便。最好不要选用合成革、尼龙等材料制作的鞋。以布鞋、胶底鞋、旅游鞋为好。这些鞋有良好的柔韧性和易弯曲性,穿着舒适轻便。鞋底要防滑、柔软、富于弹性。有助于减轻足部的疲劳感。鞋的尺寸也要掌握合适,过小脚会产生疼痛或麻木,过大使鞋不跟脚、容易摔跤跌倒。
    2.寝具
    孕妇的床褥不要过于柔软,如睡席梦思床会导致脊柱位置异常,孕妇易感到疲劳,脊柱椎体关节间的位置异常,压迫神经,增加腰背肌肉负担,引起疼痛。过于柔软的床垫还不利于孕妇翻身,孕妇仰卧时,增大的子宫压迫下腔静脉,导致子宫胎盘供血减少,胎儿缺血、缺氧。被子应松软、轻暖、清洁,寝具要常洗常换,被褥经常晾晒。
    3.运动方式
    孕期的运动方式,可以遵循自己的习惯进行,不太剧烈的运动都可以,比如游泳、散步、练剑等应该说都可以,但应该必免动作较剧烈的跑、跳、仰卧起坐这样的运动,骑自行车在半小时以内也是可以的。孕期最好不要长时间驾车旅游。一是长期的坐姿对孕妇不利,容易引起缺氧,另外开车精神高度紧张,开车外出可能碰到意想不到的问题,带来不必要的伤害。开车时别忘了戴上安全带。
    4.禁忌和不宜
    孕期不宜喝浓茶、可乐和咖啡。茶和咖啡中含有较多的咖啡因。咖啡因是中枢神经兴奋剂,排泄较快,对成人毒性不大。但咖啡因可以通过胎盘,有收缩血管的作用,可使胎盘绒毛膜血流显著减少,影响胎儿发育。据研究,咖啡因可降低胎儿出生体重,且咖啡因摄入量越多,胎儿出生体重减少克数越多。动物实验证实咖啡因有致畸作用,但未见人类因咖啡因引起先天畸形的报道。
    一瓶可乐型饮料含咖啡因50~80毫克,咖啡中含有较多的咖啡因,茶叶中含有许多有益健康的成分,也含有咖啡因。因胎儿敏感性强,所以建议孕妇不宜饮用可乐型饮料,不饮浓茶和咖啡。
    注意自己居住的地区的饮用水是否为低碘或高氟。最好饮用白开水或优质矿泉、纯净水。最好饮用水的硬度比较高,有条件的家庭可以使用净水设备,以防止饮用水的污染。
    孕妇尽量少化妆,脂粉及口红所含的铅与过氧化脂质结合后,对细胞内黑色素沉着有加剧作用,影响妇女美观;另外,铅可以经皮肤、粘膜吸收,形成蓄积,由于铅可以通过胎盘和血脑屏障,神经系统对铅敏感,产前接触铅过量,可损伤胎儿脑组织,以致于影响儿童期的体格和智力发育。所以,怀孕期间除了使用必要的保养皮肤的化妆品外,尽量少化妆,因工作需要必须化妆的孕妇,可以化淡妆或选用质量可靠的化妆产品。
    染发剂和烫发剂中含有大量的化学物质,会对人体产生过敏反应,尤其是孕妇皮肤敏感,会给母亲和胎儿带来危害。有染发剂对胎儿致畸的报道。摩丝和发胶含有的一些挥发剂对人体的呼吸道产生刺激感觉。在使用化妆品时要注意有毒物质汞、铅、砷、甲醇最大允许浓度和细菌总数,避免使用过有效期和常时间打开的化妆品。
    孕期为了防止日光对皮肤的损害,尽量采用遮伞、戴墨镜、戴遮阳帽等方法,外出时可以抹一些防晒霜,但进入室内后就马上洗去,使用必要的保养皮肤的化妆品。

    (二)孕中期体操

    1.孕期体操的好处
    ①从怀孕的第13周至第27周末,孕妇进入孕中期。在此期间早孕反应逐渐减轻,食欲增加,最好做一些安全、科学的孕期体操。大量的事实证明,孕妇进行体育锻炼不仅有利于自身的身体健康,而且有利于胎儿的生长发育。
    ②适度的运动能解除孕妇的疲劳、改善睡眠、缓解紧张的情绪、减轻下肢水肿、静脉曲张、便秘等症状,有效地调节神经系统的平衡,保持精神饱满、心情舒畅。
    ③胎儿的正常发育也需要适当的运动刺激,适当的运动能够促进孕妇的血液循环,增加氧的吸入量,提高血氧含量,加速羊水的循环,从而有助于胎儿大脑、感觉器官以及循环和呼吸系统的发育,增强胎儿的免疫功能,使腹中的胎儿处于最佳的状态。
    2.具体内容
    (1)热身运动
    热身运动是各种运动课程中非常重要的部分,其目的是为了让身体进入运动状态,同时避免肌肉的疲劳与受伤。热身时强度要适中,使身体轻微出汗即可,其好处如下:
       ● 使身体的体温逐渐上升而降低受伤的可能性;
       ● 增强肌肉的力量,保护关节;
       ● 预热心肺功能,提高血液输送至肌肉与关节的速度,有助于血液中含氧量的增加;
    ①头颈运动
    自然站立,双脚与肩同宽,两手插腰,轻闭双眼,做颈部的前屈后伸、左右摆动及绕环动作。
    ②上肢运动
    自然站立,双脚与肩同宽,将重心平均置于双脚上,膝盖微微弯曲,向上并向前环绕手臂,将手臂高举过耳,当放下手臂的时候,弯曲膝盖,同时当手臂向上举时,伸直膝盖,恢复原来的姿势,重复5次。
    ③健胸运动
    两腿与肩同宽直立,两臂经侧向前至胸前交叉抱臂,同时含胸低头并呼气,然后两臂前伸,经体侧向后,两手扶于腰部,两肘后夹,充分挺胸,并配合吸气,注意要以胸式呼吸为主,重复10次。
    ④腰部及下肢运动
    两脚并拢,双手自然下垂,左脚向左侧跨出一步,双腿屈曲,重心向下,并逐渐过度到左脚,右腿插至左脚斜后方呈叉步,双膝屈曲,以右手触至左膝为度,保持上身正直,然后重心向上,同时挺腰展胸。
    重复10次,换对侧。
     
      (2)站姿运动
    ①上肢运动
    双脚分立,与肩同宽,两臂自然下垂,双手交叉,掌心相对,缓缓提至胸前,翻掌,两掌心向上用力,双臂逐渐伸直,头随着手的运动方向,向上仰望,完成动作后坚持3秒,双臂从头顶至腰侧缓慢还原。
    ②下肢运动
    两脚并拢,左手扶把杆,以左腿支撑,右膝提起,绷直脚尖后缓慢落下,点于左脚左前方,提起,点右侧,再提起,点左后方,如此重复3次,换对侧;
    两脚并拢,双手扶把杆,连续提踵10次,到最高部位停住保持不动,坚持8秒,在此期间调整呼吸,重复2次。
     
      (3)垫上运动
    ①头颈部练习
    坐于垫上,身体呈直角,两手支撑于体后,两肩后夹,扩胸仰头,同时充分呼气,保持3秒后还原吸气。
    ②上肢练习
    盘腿坐,挺直胸,臀部坐在正中,张开嘴轻轻地吸气呼气,举起双手,左手拉住右手腕部,使右手肘关节置于头后,保持背部挺直,双手轻轻地向左下方拉伸,牵拉右侧颈肩部肌肉,达到放松缓解疲劳的目的。吸气时往下拉,呼气时向上松,左右相同,重复6次。 
    ③骨盆与背部摇摆运动
    仰卧,双腿弯曲,两手扶腰,利用腿和腰部肌肉的力量轻轻抬高背部。可以减轻怀孕时腰酸背痛的感觉。反复6次。
    ④髋关节运动
    坐姿,右腿伸直,左腿屈曲盘于垫上,右手扶于右小腿部,以减轻腹部用力,身体微微前倾同时用左手下压左膝关节,此时,左膝关节用力向上,与下压的左手成相对作用力,重复10次,换对侧。
    ⑤腿部练习
    仰卧,两膝并拢屈曲,将并拢的双膝缓缓倒向一方,双肩不要离开床面,左右各5次。
    垫上运动目的:垫上运动可以弥补热身运动的不足,尤其是对盆底肌肉群的张力训练,科学有效地锻炼大腿内、外侧的肌肉群,为分娩打下坚实的基础。
     
      (4)放松运动
    运动后的放松又叫休整运动。认真放松,能使人从运动到停止运动之间有一个缓冲、整理的过程。舒展的动作和正确的气息运用可以使紧张的肌肉逐渐放松,过速的脉搏逐渐减慢,兴奋的情绪逐渐恢复平静。
    基本姿势:双膝屈曲,跪于垫上,臀部坐于足跟之上,两臂自然下垂,上身保持正直,应感到大腿及小腿有一股牵拉感。
    A.运动休整
    ①做好基本姿势,身体微微前倾,双肩双臂反复抖动,至发热为止。然后吸气,双臂交叉环抱,吸气末双臂自然下落。
    ②做好基本姿势,头向后仰,眼向上望,同时两臂上举,吸气。接着,颈部前屈,上体前倾,同时两臂下摆,呼气。如此后仰前屈配合呼吸8~10次。练习中注意呼吸要深长自然。
    ③两臂分别向左右斜前方徐徐抬起,抬至头平,同时吸气。接着,两手经胸前徐徐下按,至小腹向左右分开,同时呼气,如此重复8~10次。动作要求松、慢、匀。
    B.静卧休整
    仰卧,轻闭双眼,两臂平放于身体两侧,掌心向上,全身充分放松,呼吸自然、缓慢、深长。回忆一下快乐的事情,或平静的海面及晴朗的蓝天。此节练习要保证在3分钟以上,在此期间可作一次较长的呼气,同时孕妇有意识的使全身再次深度放松,从而达到最佳的放松效果。
     
    3.注意事项
    请各位孕妇注意,做运动之前要先排空膀胱,尽量穿宽松一些的衣服,次数由少渐多,不能太过劳累,所有的运动都要舒缓而有节律,注意自己和宝宝的安全。
    ● 要严格按照孕中期体操的流程运动,即运动前做热身,运动后做放松练习;
    ● 运动时要连续呼吸,不要屏气,避免猛力转身和用力过猛;
    ● 运动过程中多喝水,防止脱水;
    ● 运动期间随时检测心率,超过130次/分钟的练习者,应及时注意休息;
    ● 尽可能在做运动时有人陪同;
    ● 疼痛、恶心或有其它的不舒适感觉,是停止或减轻运动强度的信号;
    ● 有明显水肿、头晕等妊娠高血压症状者应经医生允许后方可练习;
    ● 头痛、腹痛或出血者不宜练习;
    ● 前置胎盘者不宜练习;
    ● 有内科合并症、自然流产病史、此次妊娠有保胎治疗者不宜练习;
    ● 全套体操应在20~25分钟完成。

    (三)胎教

        胎教是促进胎儿大脑发育比较好的一种方法。大脑发育研究表明,大部分脑细胞是在出生前,即胎儿期形成的。胎龄12~24周是大脑锥体细胞剧增期,24~36周则是神经元树突分支增加、细胞间建立突触联系形成网络的高峰期(人的思维、记忆、感觉、运动等各种心理及生理活动都是由锥体细胞和神经网络产生的),这时胎儿的各种细胞已经可以进行自身代谢,可以生成那些和兴奋脉冲产生、传递有关的各种物质,对于母体内外环境的变化可产生不同的反应,这时给予适当的刺激如声音、光照、触摸等,可产生一系列电脉冲,并能让脉冲所走过的路线中的神经元树突增长、延长,建立更多的传递信息的突触,使大脑神经网络更丰富,出生后的记忆容量大,思维更敏捷。胎教就是根据这一规律,科学地改善胎儿生活的内外环境,以促进胎儿大脑细胞的良性发育。北京大学人民医院对出生5天内的胎教儿与非胎教儿进行神经行为测试显示,胎教儿在视觉、听觉、定向反应、头竖立、手握持反应、上下肢弹回、原始反射等方面均比非胎教儿强。孕中期是进行胎教的最佳时期,一般可采用音乐胎教、抚摸胎教和歌唱、语言胎教。
     
        1.音乐胎教
    一般从孕5个月开始进行音乐胎教。因为这时,胎儿开始有听觉了,胎儿大脑锥体细胞急剧增加,胎儿对外界的反应增加。研究表明,低频声音可以抑制胎儿活动,高频声音则能促进胎动。听到悦耳悠扬的音乐,胎儿心率规整;听到嘈杂刺耳的噪音时,胎儿也会躁动不安。适当听一些轻松舒缓的音乐对胎儿的心理健康,情绪状态是有益的。
    听音乐除了声音的刺激外,对胎儿来说,孕妇听音乐所感到的心情愉悦对胎儿的影响是更重要的。如果孕妇心情愉悦,身心放松,可以提高胎盘血流量,促进胎儿更好的发育,对胎儿的心理健康和情绪状态是有益的;相反,孕妇长期处于紧张,焦虑中,对孩子将来的神经类型,行为能力都会有不良影响。所以,听听轻松舒缓的音乐,对孕妇来说是有好处的。在音乐胎教中,注意以下两点:
    (1)适宜的音量和音频
    音乐频响范围应控制在500~1500HZ之间,音量不宜过大,以60~70分贝为宜。  生理学测试表明,正常人对频响范围在140~750HZ之间的纯音感觉欣快、舒适,过高或过低则这种感觉消失,这说明人类在长期进化过程中形成了对这段频率欣快感。从胎儿生活的宫内胎音频谱看出,宫内胎音主要能量集中在140~750HZ成分上,频响范围在500~1500HZ之间的音乐频谱特征与宫内胎音频谱特征相符,胎儿表现为安静、舒适,而高频较强或频响范围较宽的音乐(如迪斯科、摇滚音乐等)可影响孕妇的情绪,也会使胎儿正在发育的听觉神经出现疲劳,对胎儿耳的发育产生不良影响,严重时可造成先天性耳聋。具体来说,选择音乐时要选择旋律温柔、节奏舒缓的音乐,音乐速度适中,力度不大,没有切分音,没有不和谐的音程和不和谐的和选弦,以保证不会使胎儿产生紧张和不安的感觉。那些情绪激昂的摇滚乐,流行音乐则不太适合孕妇听。
    (2)方法和时间
    有人把录音机放在腹部,以为这样就会让胎儿多听音乐,其实这样的效果并不好。由于利用腹壁传感器传入子宫的音量难以控制,如果控制不好会产生不良后果,因此我们不主张采用将传感器直接贴在腹壁上进行胎教的方法。听音乐的时间也要适度,一般10~12分钟左右,一天1~2次。长时间的声音刺激,缺乏适当的休息,会对胎儿的听力造成损害。
     
    2.抚摸胎教
    在孕5个半月或感到有胎动时,孕妇可摸到胎儿的肢体、躯干和头部,此时配合胎教音乐,进行抚摸胎教。先轻轻的抚摩腹部,感觉哪儿是头,哪儿是身子,如果摸不清也没关系,抚摩本身也能使胎儿感受到来自父母的关爱。然后和他(她)说话,讲讲父母对他(她)的期待,讲讲妈妈现在的感受。还可以轻轻地推他(她),他(她)也会不时踢你一脚,就象在做游戏。越经常和他(她)交流,他(她)的反应越灵敏,给准爸爸妈妈的惊喜越多。但是和孩子玩儿的时间也不能过长,胎儿一般每半小时就要睡一会儿,时间太长,孕妇和胎儿都会疲劳。
    抚摸胎教时要注意:
       (1)抚摸胎教最好定时:比如每天晚上9:00~10:00,胎儿活动时开始。
       (2)要循序渐进,开始每周三次,以后视情况依次增多,每次大约5~10分钟。
       (3)注意胎儿反应,如胎儿用力踢腿,应停止抚摸。
       (4)抚摸手法要轻柔,宫缩出现过早的孕妇不宜采用抚摸方法。
    经过抚摸训练出生的婴儿,肌肉活动力较强,对外界的反应较灵敏,在以后的翻身、爬行、站立、行走等动作的发展上都早于未受训的孩子。
     
    3.歌唱、语言胎教
    孕妇本人唱歌,既有利于保持心情愉快,又有利于胎儿亲切感受来自妈妈的信息,能发挥更好的胎教作用。另外,从孕5个月开始,反复用相同的声音与胎儿进行语言交流,同时配合抚摸动作,能够建立起胎儿初浅的语音痕迹,促进其出生后的语言及智力的发育。可以用一些简短的语句如:“宝宝,该起床了”或讲故事、朗诵简单的诗歌给胎儿听。大量的研究表明,男性低沉浑厚的声音能很好的穿过腹壁,对胎儿发育产生良好的作用,所以,丈夫多多参与胎教,多给胎儿唱歌,多和胎儿说话能产生更好的效果。

    (四)丈夫参与

    此期妻子腹内小生命长势喜人,腹部日见隆起。妻子食欲好转,胃口大开,丈夫应关怀倍至,多准备可口的饭菜。鱼类及水产品是较好的蛋白质来源,鸡鸭鱼肉、蛋豆类可多食用,水果蔬菜、粗细粮应合理搭配。具体保健方法可以参照孕期营养章节。
    孕中期妻子开始出现胎动,并希望将自已对发育中的胎儿的感受告诉丈夫,丈夫应特别关心胎儿的发育和妻子身体的变化,要耐心倾听妻子的诉说,并可时常趴在妻子的腹部感受孩子的胎动。要知道,这时候是对孩子进行胎教的最好时期,而孩子最喜欢爸爸的声音,每天对妻子腹中的宝宝说说话,朗诵首儿歌,高兴时也可以唱个歌儿,通过腹壁触摸胎儿,这样可以增进和妻子、孩子的感情交流,促进胎儿发育。
    到了妊娠的中、晚期,孕妇经常会觉得腰酸背痛,有些人的腿或脚还可能出现浮肿。所以,睡前丈夫应给妻子做一些放松的按摩,像揉揉后背、揉揉肩,按摩一下腿和脚,不要在意手法是否专业,只要让妻子感觉舒适就好。这个期间非专业人员不要去做穴位按摩,因为掌握不好有些穴位会产生一些负面的作用。
    怀孕虽然不是病,但严禁干重活,特别是避免对腹部有压力的工作,如弯腰提重物、高处取东西、打扫门窗等。也许作丈夫的平时可能觉得弯腰系鞋带、从地上捡东西很容易,没有意识到对孕中期的妻子而言,由于腹部膨出,弯腰很困难,对胎儿也会造成挤压,所以丈夫要在此期多给妻子以关爱,帮妻子系鞋带,帮妻子从高处取东西,多承担力气活和日常家务事情。
    除了关爱妻子,还应定期陪妻子一起参加产前保健,上孕妇学校或丈夫学习班,甚至学做放松练习,了解分娩的有关知识。要根据医生的要求定期陪伴妻子去医院进行产前检查,学会每天为妻子记数胎动,有条件者还要学会定期测量血压、宫高、腹围,做好家庭监护。此期要注意警惕糖尿病、贫血、妊娠高血压疾病。
    这时期是可以进行夫妻性生活的,但丈夫在性生活时要选择背入式,避免挤压配偶增大的腹部,避免生殖器过深的进入阴道。由于乳头的刺激可以引起子宫的收缩,有导致早产的危险,所以丈夫应温柔一些,抚摩时避免过强的乳房部位刺激。

    五、常见问题防治及指导

    (一)孕中期常见问题

    1.腰腿痛、腿抽筋的处理
    孕中期胎儿长度发育最快,因此全身骨骼也相应发育,需要大量营养尤其钙质,如果营养不足,胎儿可能缺钙但较轻;孕妇会从骨中抽出足以补充胎儿需要的钙使胎儿生长发育,而本身则会出现骨密度下降及缺钙症状,应补钙。
    2.监测宫高腹围时发现胎儿发育异常
    对胎儿宫内发育异常原因的系统检查及处理,包括必要的产前诊断。
    3.生病需用抗菌素的选择
    虽然孕中期胎儿基本已发育完全,用药致畸机会极小,但一些神经细胞才开始发育,如内耳听神经细胞,用药不当可致聋等,故孕中期应注意时一些器官功能的保护,如必须用有不良反应的药时可间断用等。
    4.孕晚期并发症危险因素的处理
    如有BMI(体重指数)>24等危险因素,应防妊高征;又如时有不规则宫缩应防早产;生殖道感染未治愈易发生胎膜早破等,应予防治。

    (二)孕期疾病

    1.妊娠高血压疾病
    妊娠高血压疾病是指:妊娠20周以后出现的高血压、蛋白尿、和/或伴有水肿,严重时可以出现抽搐、昏迷。由于全身小动脉痉挛,对全身各脏器均可造成不同程度的损害,是导致我国孕产妇死亡的第二位原因。
    (1)对母婴的危害
    首先对母亲的危害:可以造成脑血管意外:抽搐导致脑出血、脑梗塞。视网膜剥脱—失明;急性左心衰竭、肺水肿;肝功能损害,肝被膜下血肿-à破裂;肾功能损害;弥散性血管内凝血;胎盘早剥。严重时可导致孕产妇死亡。一旦妊娠结束,有部分人发展成为高血压或肾病。其次对胎儿的危害:由于血压高,导致胎儿宫内生长发育受限,低体重儿、早产发生率增高;围产儿死亡率增高。
    (2)妊高征发病的高危因素
    初产妇、紧张、气温变化(气候突变寒冷、或突变炎热时)、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、子宫张力过高(多胎、巨大胎儿、羊水过多、葡萄胎)、家族高血压史、肥胖等,均增加妊高征的发生率。
    (3)妊高征的预测
    ① 妊中期MAP-2≥90mmHg    预测发生率高达50%
    ② 体重指数:孕中期计算
    BMI = 体重(Kg)/身长2(cm)2 x100>0.24(即肥胖者)发生妊高征可能性高
    ③ 翻身试验(ROT):
      (-)              93%         不发生妊高征
      (+)             >80%          发生妊高征
    ④ 血液流变学试验:
     低血容量:   红细胞压积  ≥0.35
     血液粘度高: 全血粘度比值≥3.6,血浆粘度比值≥1.6
     
    (4)预防
    ① 20~28周补钙:可降低PIH发生率
    ② 小剂量阿斯匹林:50~60mg/d
    ③ 小剂量熟大黄:750mg/d至分娩
    ④ 亚油酸450mg+钙600mg
    ⑤ Vit E 100mg/d:提高机体抗氧化能力
    对高危人群服用以上药物,有可能降低妊高征的发生率。
      (5)治疗要点
    ①    定期检查:筛高危, 早预防, 早诊断, 早治疗
    ②    左侧卧位休息(免常规应用利尿剂)
    ③    不严格限制盐摄入,防止低钠水肿
    ④  对轻度妊高征不常规应用降压药、解痉药 
    ⑤  中重度妊高征应住院治疗
    ⑥  产科处理:积极治疗妊高征,积极促胎肺成熟,适时终止妊娠
    ⑦  分娩方式: 剖宫产或阴道分娩
     
      (6)早期就诊症状:
    ①    短时间内体重增加过多。(一周体重超过0.5公斤)
    ②    出现头痛、视物不清、恶心、呕吐、上腹部不适等症状。
    ③    突然腹痛或阴道出血。
    ④    出现心慌、憋气。夜间不能入睡,伴呛咳,甚至不能平卧。
    ⑤    胎动减弱或消失。
     
    2.妊娠期糖尿病
    妊娠期发生或发现的糖尿病,为妊娠期糖尿病。包括一部分在孕前已是糖尿病,在孕期发现、诊断。产后糖代谢多数可恢复正常,但将来发生糖尿病机会增加。
    (1)对母亲的影响
    自然流产率高(15~30%);
    妊高征发生率高(3~5倍),伴肾血管病变者可达50%;感染率增高(尤其泌尿系统感染);羊水过多(13~36%);手术产率高;产后出血率高;酮症发生率增加。
    (2)对胎婴儿的影响
    畸形率高(4~12.9%),高出正常妊娠的7~10倍,常见的畸形有:心血管系统:大血管错位,房、室间隔缺损,单心室;中枢神经系统:神经管畸形;消化系统:肛门及直肠闭锁;泌尿系统:肾发育不全、多囊肾;肺发育不全; 内脏逆位及骨骼畸形等。医源性早产率增高(9.5~25%);常因糖尿病,合并血管病变,导致宫内血流灌注不良,发生胎儿宫内生长发育受限;另一种情况,由于血糖控制不良,导致巨大儿发生率增加(25~40%);围产儿死亡率高(常因酮症、呼吸窘迫综合症、早产)。新生儿并发症高:低血糖、低钙,红细胞增多症,高胆红素血症。对子代的影响:肥胖症、糖尿病发病增高。
     
    (3)高危因素
    年龄>30岁;肥胖;高血压;尿糖阳性或有糖尿病症状;既往生育过巨大儿(>4kg);既往有不明原因的死胎、死产或生育过先天畸形儿。以前有妊娠糖尿病家族史,本次妊娠患有羊水过多或巨大胎儿。
    (4)诊断方法
    孕24~28周50g葡萄糖筛查试验,异常进一步行75g葡萄糖耐量试验。有高危因素者,早筛查。必要时于32~34周复查75g糖耐量试验。
    (5)治疗原则
    控制体重,进食后一小时运动,监测血糖;必要时应用药物控制血糖。
    (6)妊娠期糖尿病的产科处理原则
    监测胎盘功能;了解胎肺成熟情况,适时终止妊娠
    (7)产后随访
    产后2个月复查葡萄糖耐量试验。异常时,由内科进行糖尿病管理治疗。
    (8)对孕妇的指导
        有糖尿病高危因素者,及早检查血糖。改变饮食习惯,适当控制碳水化合物及甜食。科学膳食。孕期控制体重增加,适当运动。
     
    3.妊娠贫血
    (1)妊娠期发生贫血的原因
    血液稀释(血容量增加>红细胞的增加);妊娠期铁的需要量增加(胎儿造血需要的增加);妇女体内铁的贮存不足(以往慢性失血:如月经过多、痔疮等原因);孕期铁的吸收由于孕期的反应、进食不佳、胃酸的缺乏、胃肠功能紊乱、营养不良、蛋白质摄入不足等,都可能影响到肠道对铁的吸收。
    (2)常见的贫血分类
    缺铁性贫血,巨幼红细胞性贫血,又称叶酸缺乏性贫血和(或)维生素B12的缺乏引起。叶酸的缺乏增加了胎儿神经管畸形(neural tube defects,NTD)的发生率。
    (3)贫血对母婴影响
    可以增加流产 、早产、胎儿生长受限 、低出生体重儿、死胎发生的危险。出生低体重儿将来有可能发展为成人高血压。贫血孕妇易合并妊高征 ,胎盘早剥。贫血孕产妇抵抗力低,易发生感染。严重时可致贫血性心脏病、心衰,增加了孕产妇死亡率。
    (4)对孕产妇指导
    加强计划生育指导,避免生育过多或多次终止妊娠。加强孕期营养指导,多食用含铁丰富的食物,如猪肝、鸡血、豆类、黑木耳等。 妊娠4个月起预防性的服用铁剂。孕各期动态监测血象,作到早期诊断贫血,及时治疗。
     

    第四节 孕晚期

    一、母体、胎儿生理变化

    (一)母体生理变化

    此时妊娠已经逐渐接近晚期,由于胎儿进入了一个生长快速的时期,所以子宫增大更加明显,但同时,母体内各器官系统的代偿能力更接近于极点,为分娩做好准备。妊娠晚期是妊娠并发症容易发生的时期,也是妊娠合并症容易加重的时期,这些都会给孕妇本身和胎儿造成危害,并直接影响到孕妇和胎婴儿的安危。
         1.腹部增大明显  
         随着胎儿的生长,加之逐渐增多的羊水,使得子宫逐渐增大。子宫由非孕期的50g重量及10ml的容积,发展到孕末期的1000g重量及5L的容积。孕早期子宫的增大主要缘于雌孕激素,孕12周之后则由于内容物的压力。在整个孕期子宫肌肉纤维的新生是非常有限的,主要是原有细胞的增大和纤维组织的增生。早期肌壁增厚,至孕晚期又逐渐变薄。子宫逐渐增大,并接近腹前壁,将肠管排挤至腹两侧及后方,甚至升及肝脏。子宫峡部由非孕期1cm在孕期逐渐伸展拉长,到临产时可伸展至7~10cm,成为产道的一部分,称为子宫下段。
         2.尿频 
         接近妊娠晚期的时候,胎儿的先露部(即胎儿最先进入骨盆入口的部分)逐渐进入骨盆入口,继而压迫膀胱,使孕妇常有尿频的感觉。加之夜间平卧后,白天潴留在下肢的水分逐渐回流至体循环,经肾脏排泄,故使得夜尿次数增加。
         3.胎动
         在妊娠晚期,自我检测胎动是非常重要的。一般建议孕妇每次在早、中、晚三个时段安静地计数腹中胎动,正常情况下,每小时在3~5次以上可视为正常。当然,每一个宝宝都有其运动的习惯,如果相对于自己宝宝既往的胎动情况,次数和幅度变化在50%以上时,要提高警惕,及时就医。
         4.水肿
         到了妊娠晚期,大部分孕妇都会伴有下肢水肿,一般在午后加重,第二天晨起明显减轻或消退。如果每周体重增加在500克以上,或水肿不消退,甚至延及面部均需及时就医。
    5.宫缩
    自妊娠中期开始,可以出现不规律无痛性宫缩,尤其在临近分娩的时候次数可以增多,尤其是在夜间。
    6.体重增加和腰腿痛
    体重增加是比较明显的,因为胎儿正处于生长发育比较迅速的时期,加之体内各器官系统的代偿,此时体重增长平均每周增加平均500克。由于受孕期激素和身体中心改变的影响,妊娠晚期孕妇可以出现腰背疼痛,如果增大的子宫压迫一侧坐骨神经,还可以出现受累侧下肢疼痛。
    7.各器官系统的相应代偿性改变
    (1)血液系统  血容量自妊娠6~8周开始增加,至 妊娠32~34周时达到高峰,约增加30~45%。血浆和红血球均增加,平均增加1500ml,但血浆增加的幅度大于血球的增加。血红蛋白、红细胞数以及血球压积可有轻微下降。白细胞数量在正常孕期大约在5000~12000/ml
    (2)循环系统  膈肌上升,心脏发生变位。即心脏向左、向上、沿长轴旋转,心尖部较非孕期移向外侧约1cm。放射线显影心脏轮廓增大。这些变化的幅度受以下因素影响:子宫大小和位置、腹壁肌肉的伸展性以及胸腹腔的形状等。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%。ECG因心脏左移出现电轴左偏。心音图多有第一心音分裂 。正常孕期血容量、孕母体重及基础代谢率增加时动脉压和血管阻力是降低的。静息状态半卧位时心输出量从妊娠10周开始即开始明显增加,而且随着妊娠的发展不断增加,至孕32~34周达到高峰,较非孕期增加30%。妊娠早期及中期血压偏低,在妊娠晚期血压轻度升高,但一般收缩压无变化。
    (3)呼吸系统  妊娠期胸廓改变主要为肋膈角增宽、肋骨向外扩展,胸廓横径及前后径加宽使周径加大。肺活量、呼吸频率无明显改变。潮气量增加39%、每分换气量增加40%。由于膈肌的上升 ,功能残气量减低20%。上呼吸道粘膜增厚,轻度充血水肿,使局部抵抗力减低,容易发生感染。
    (4)泌尿系统  受孕激素影响 ,肾盂、输尿管扩张。肾小球滤过率增加50%,肾血流量增加增加35%。血肌酐和尿肌酐降低。由于肾小球滤过率增加,尿糖可以阳性。由于子宫的压迫,可以出现轻度的肾盂积水,尤其是在右侧。
    (5)消化系统  受大量雌激素影响,齿龈肥厚,易患齿龈炎致齿龈出血。由于激素及机械性因素,胃排空及小肠蠕动时间延迟。肝不增大,功能和结构无明显改变;血浆白蛋白降低。胆囊收缩减弱,残余体积较非孕期增加。

    (二)胎儿生长发育

    进入晚期妊娠后,胎儿进一步进入生长发育期,相关生长发育指标请参见附表。妊娠到了中晚期后,母亲妊娠合并症或/和妊娠并发症容易出现,危及母儿的安危。所以 ,在此期间,除了关注胎儿生长发育外,更要关注胎儿宫内安危状况,也就是是否缺氧。因此,对胎儿的监测更为重要,比如说孕妇要自我监测胎动,产前保健时在一定时期要做超声检查,一方面了解胎儿发育,另一方面要了解胎盘、羊水,有条件者监测胎儿相关血流的指标。
    胎儿各器官系统功能完善在妊娠的不同时期,比如正常发育的胎儿肺脏的成熟大约在妊娠的第34周左右,所以由于孕妇或胎儿因素需要提早终止妊娠时,应考虑在此时期早产儿是否存在重要脏器的功能不完善,必要时在分娩前进行预防和干预。
     

    二、营养指导

    孕7~9个月胎儿体内组织、器官迅速增长,脑细胞分裂增殖加快,骨骼开始钙化,同时孕妇子宫增大、乳腺发育增快,对蛋白质、能量以及维生素和矿物质的需要明显增加。孕晚期胎儿生长快,达到最大加速期,孕妇营养仍以全面平衡为要点,体重增加以0.4~0.5公斤/周为宜,肥胖者体重增加以每周200~300克为宜,不宜进食甜及油炸食物。

    (一)营养要点

    1.补充长链多不饱和脂肪酸;2.增加钙的补充;3.保证适宜的体重增长。

    (二)膳食构成及食谱举例

    1. 膳食构成:保证谷类、豆类、蔬菜、水果的摄入;鱼、禽、蛋、瘦肉合计每日250g,每周至少3次鱼类(其中至少1次海产鱼类),每日1个鸡蛋。每周进食动物肝脏1次,动物血1次;每日饮奶至少250ml,同时补充钙300mg。
    2. 食谱举例:早餐:肉丝鸡蛋面;零食:牛奶,杏仁或核桃;中餐:米饭,红白萝卜焖排骨,虾皮、花菇煮菜心(油菜,小白菜),花枝片(鱿鱼)爆西蓝花;花生煲猪展(猪腱肉)汤;零食:苹果(或纯果汁);晚餐:米饭,芹菜豆腐皮(千张,百叶)炒肉丝,蒜茸生菜,清蒸鲈鱼,黑豆煲生鱼(黑鱼)汤;零食:酸奶,饼干。
    每日总能量达2300~2500Kcal以上,每日蛋白质85~90克,碳水化合物占总能量的55~65%,脂肪占20~25%,钙1200~1500毫克,磷700毫克,碘200微克,铁35毫克,锌16.5毫克,硒50微克,维生素A900微克,维生素D400国际单位,维生素C130毫克,各种维生素B1.5~3毫克,叶酸600微克,为满足胎儿脑发育需要可添加DHA,AA。
     

    三、心理调试

    (一)孕妇的心理特征

    孕晚期妇女的功能状态处于明显低水平包括身体功能、社会功能及活力等。此时期胎儿迅速生长发育,孕妇心理负担加重。由于腹部膨大、活动受限,子宫压迫作用产生尿频、便秘,使孕妇心烦,易受激惹。此外,由于预感临产将至,又无力加以避免和应对而产生恐惧和担忧,害怕分娩时疼痛、出血多,更怕难产,担心胎儿有危险等,这些可能给孕妇造成巨大的心理压力,情绪不稳定,精神上感到压力。孕妇的这些焦虑抑郁情绪可能主要以躯体化症状表现出来。孕晚期一般健康问题的发生依次为睡眠障碍、容易疲倦、便秘、食欲减退。孕晚期各种负性情绪的发生率依次为情绪不稳定、紧张焦虑、易哭、心悸不安、忧郁、易激惹。孕晚期认知障碍问题的发生率依次为生活空虚、自责、猜疑等。其它还有性兴趣减退、能力减退、思考困难、兴趣丧失、决断困难。以上各项绝大部分与产后抑郁的发生有关。

    (二)焦虑产生的原因

        导致以上这些心理问题突出的心理应激因素依次为担心分娩不顺利、害怕难产、害怕手术、为胎儿性别烦恼、担心分娩后遗症、担心胎儿不能存活、担心产后母婴无人照顾、对本次妊娠无精神准备、担心经济费用等。孕期较高水平的孕酮与情绪障碍有关,而较高水平的脱氢表雄酮与良好情绪有关。

    (三)对母儿的影响

    如孕中期一样,孕晚期过度焦虑不但可以影响胎儿的生长发育,也会使一些孕期并发症的发生率增加,如妊高征、早产等。对自然分娩的过度恐惧,使孕妇对分娩方式做出错误的选择,剖宫产率增加,与之相伴随的并发症也增加,如产后出血、小儿感知统和失调等。

    (四)对策

    孕晚期应注意孕妇情绪、认识和态度等方面的变化,及时给予心理咨询并通过生物肌电反馈仪进行心理干预。对她们提供有关妊娠、分娩的知识,改善她们的认知方式,恢复自我认知能力,调动其主观能动性,更好地适应环境,保持身心的健康和谐。对于妊娠期许多躯体症状主诉,同时查无躯体疾病时,应警惕有抑郁情绪的可能。
    加强社会支持系统(家庭成员及亲友)的作用,夫妻间可以彼此交换心情日记。可以用文字的方式书写出自己的体会、感受与担忧,这会增进双方的感情与理解,或者在适当的时候留张纸条诉说对对方的感激与爱意,这些都将可缓解孕妇的紧张焦虑的不良心态。
     

    四、保健要点

    (一)生活与环境

    妊娠晚期由于胎儿生长、或孕妇体重过度增加、多胎妊娠、胎儿过大、羊水过多等原因,孕妇的腹部过度下垂,甚至发生腹直肌过度分离、悬垂腹。因此可购买孕妇托腹带,托住腹部,防止孕妇的腹部过度下垂,但孕妇托腹带制作较厚,天热时佩带不方便。多胎妊娠或孕妇腹壁松弛组织发育异常等原因,孕妇的腹部过度下垂的女性,也可在方便时,如家里、病房里用比较宽大布带挂在颈部,托住腹部,减轻孕妇的腹部过度下垂。
    在妊娠的中、晚期乳房的变化是十分明显的。乳房由于受不断增加的雌激素、孕激素、垂体生乳素及胎盘生乳素的影响,乳腺不断增大,乳头增大且着色,乳晕出现蒙氏结节并着色;这些现象在孕早期表现得较为明显。很多孕妇会出现乳房胀痛、乳头痒等现象。这些都是正常现象。乳罩也最好纯棉有伸缩性的织物,可以吸汗、吸湿、透气性能也好、穿着舒适。不要选择化纤织物,透气、吸汗能力差、穿着不舒适。如果吊带过细、拉力过小,可使乳罩的托力减弱,时间长了会使乳房下垂。杯罩不宜过小,穿戴时不舒服,甚至会使乳房受压变形,乳腺管过度淤曲,影响孩子出生后的哺乳。乳房下方的皮肤褶皱处经常由于出汗可发生痱子、皮疹等不良反应、乳沟处由于皮质腺分泌旺盛可能会发生痤疮、甚至皮肤感染,因此要用可以吸汗、吸湿、透气性能也好的材料制作的乳罩。乳罩的内衬也非常讲究,最好要柔软的。由于与皮肤直接接触要选择不易产生过敏反应的衬里。是否要采用钢托、水垫等可根据自己的喜好来选择。胸围最好选择可调节型的,以便随着孕期的增长不断改换尺寸。为孩子出生以后的哺乳作好准备。
    在孕中、晚期和哺乳期可服用一些维生素和微量元素的复合制剂,保证孩子的发育。服用选择维生素片剂时要注意其成分及含量,要注意维生素A及维生素D,服用过量是容易中毒的,在选择时最好选择含有b-胡萝卜素的维生素片剂,因b-胡萝卜素是维生素A的前体物质,可在身体内根据需要而合成维生素A,这样就不会发生中毒现象。因为,孕期胎儿的生长发育过程,维生素是不可缺少的必需的营养物,维生素A可促进脑组织的氧化过程,有助于脑的生长发育。维生素A缺乏可造成眼,泌尿生殖道、心肺畸形。维生素D缺乏可致胎儿佝偻病,牙釉质发育不良。
    孕期热量的过度摄入会导致母亲体重过度增长,产生肥胖,易产生妊娠并发症,妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等。胎儿巨大常常会发生难产,剖宫产率增加,也容易造成新生儿产伤,以及成年期肥胖、高血脂、高血糖、高血压等危险。
    餐次安排特点是总量控制,少量多餐,主食要粗细搭配,副食要荤素搭配。不偏食,不挑食,参考营养指导,科学合理进食,补充不同生理时期对营养素的特殊需求。
    烹饪方法要求是新鲜蔬菜应充分洗净后急火快炒,不要时间过长,避免营养素的丢失。其它肉类、鱼虾、禽蛋类食品可采取清蒸、清炒、炖、熬、汆、滑溜等方法烹制。可调制成糖醋味、蕃茄味、清香味、微苦味和微辣味等调节口味。
    吃饭时保持愉快轻松的心情、良好的精神状态,细嚼慢咽。
    注意不要走进择食误区,不是越贵的食品越有营养,平衡膳食才是"金"!尽量避免油炸、熏烤、肥厚油腻、强烈刺激性的食物。
    在临近预产期4~5周时要将住院所需物品集中装好。分娩时要穿着的宽松,棉质的睡衣,分娩后所要穿着的喂奶衫,一双软质的拖鞋,适合哺乳的乳罩,你将使用的洗涤梳妆用品,梳子,束发用品,牙刷,牙膏,水杯和吸管,餐具,各种纸巾,卫生护垫,准备哺乳用的乳罩及乳房护垫,将隐形眼镜换成普通眼镜,因为妊娠期间最好不要戴隐形眼镜,尤其在分娩期间。分娩时听的磁带或CD,保健育儿书籍。手机和电话磁卡,挂号证和住院押金,孕期保健手册。出院时所穿的衣物。照相机和摄像机。
    为宝宝准备的东西有婴儿襁褓,尿布,衣服,纸巾,根据季节温度携带小被子或毯子,婴儿的洗涤用品如浴液,爽身粉,润肤露,浴巾甚至浴盆。最好在分娩前给孩子起好名字。为使孩子生后及时填写出生证明。
         在确定了分娩的医院,最好在家人的陪伴下确定去医院的路线和方式,事先准备好交通工具,乘私家车或出租车较为方便。如遇紧急情况可拨打120、999请急救中心的医生协助送往医院。在夜间要说清居住地点,以免浪费时间。

    (二)孕晚期体操

        1.孕晚期体操的好处
    (1)怀孕第28周开始,孕妇进入孕晚期,在此过程中,难免会有一些不适的症状,科学的孕期锻炼可以帮助孕妇顺利解决这些问题,从而顺利度过孕晚期。
    (2)造成这些不适的原因是多方面的。从生理角度来看,随着怀孕月份的增加,心、肺、肾等内脏器官的负担加重,各器官机能水平下降,骨盆韧带出现生理性松弛,造成关节稳定性降低,腹部的向前膨出,使背部肌肉的负担也逐渐加大,故较易出现腰部酸痛、周身不适的症状。从心理角度来看,孕妇常常怀着既兴奋又紧张的心情,全心期待着小宝贝健康成长,但随着预产期的临近,缺乏经验的孕妇精神日趋紧张,既盼望着小天使的降临,又十分恐惧这一时刻的到来,因此往往处于矛盾的心理状态中。孕晚期的体操练习可以帮助孕妇缓解身体的不适症状。从生理和心理上达到理想状态。
    (3)本套孕晚期体操安全、科学的锻炼肌肉的韧性和控制力,锻炼盆骶肌肉,增加骨盆与产道肌肉的弹性,同时教授孕妇掌握正确的呼吸方法和用力方法,以减轻分娩时的阵痛及缩短分娩的时间,减少产道裂伤与出血的发生,为分娩打下基础。
     
        2.具体内容
    (1)热身运动
    热身运动将主要以伸展运动为主,以舒展全身肌肉。在做体操前经过充分的热身,会使肌肉的伸展状况良好,避免肌肉拉伤,保护关节,促使身体达到最佳的运动状态。
    ①腓肠肌(小腿后侧肌肉的伸展)
    双脚张开站立,与肩同宽,右腿向后迈出大约30cm,同时双脚的脚尖都要朝正前方保持骨盆收缩的姿势,以避免拱起背部,维持右腿的伸直状态,而左膝盖弯曲,身体向前轻微前倾,将体重置于左脚上,直至右侧小腿有一股伸展力量的感觉(要确认前脚的膝盖置于脚尖正上方,使胫骨可以维持与地面垂直的状态),让右脚跟接触地面,保持这种姿势15秒,换对侧;
    ②胫骨前肌(小腿外侧肌肉的伸展)
    将左腿伸直并置于右腿前方数寸,将身体的重量置于右脚上,轻微地弯曲膝盖,左脚掌不要离开地面,维持骨盆姿势,以避免拱起背部,会觉得在左小腿背部有一种伸展的感觉,维持这种姿势15秒,换对侧;
    ③股二头肌(大腿后侧肌肉的拉伸)
    两脚并拢,双手自然下垂,左脚脚跟置于左前方,左腿伸直,右腿屈曲,直至左腿后部有一股拉力为止,身体微微前倾,然后右腿伸直的同时,做肩背的扩展运动,反复10次,换对侧;
    ④股四头肌(大腿前侧肌肉的拉伸)
    左手扶把杆,双脚分开直立,与髋部同宽,将右小腿向后并向上弯曲,然后用右手捉住右脚踝,维持双膝并拢、骨盆向内收的姿势,尽可能地将大腿向后拉,以感觉到右大腿前侧肌肉的拉伸力量为度,维持这种姿势15秒,换对侧;
    ⑤三头肌(上臂后侧肌肉的拉伸)
    双脚分立,与髋部同宽,保持膝盖的柔软,腹部收缩,骨盆向内收紧,伸展左手臂,高举过头,紧贴左耳,然后将手掌朝下,置于头部后方,右手越过头顶,指尖碰触左手肘,试着将左手肘向右侧拉,这时左手臂后侧肌肉有拉伸的感觉,头不要向前倾,或拱起背部,维持姿势15秒,换对侧;
    ⑥胸大肌(胸肩部肌肉的拉伸) 
    交替做扩胸运动及肩部的绕环运动,注意用力不要过猛,以有拉伸的感觉为度。
     

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